肺部多发结节阴影表现的社区获得性肺炎的临床分析|肺部有结节阴影

　　【中图分类号】R 563. 1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0055－01 　　【摘要】目的：探讨肺部多发结节阴影表现的社区获得性肺炎（CAP）的影像学特点，以便与其它结节样病灶相鉴别，特别是与肺部转移瘤作出鉴别诊断。方法 收集了6例经临床证实的肺部多发结节阴影表现的CAP患者的病史、治疗前后的胸部CT资料，进行回顾性分析。结果：4例肺部多发结节阴影表现的CAP病例多为年轻患者，无基础疾病，病史特点为急性起病，皆有高热，胸部CT皆表现为多发结节阴影，经抗感染治疗后肺部多发结节阴影明显缩小甚至消失。胸部CT无纵膈淋巴结肿大。结论：肺部多发结节阴影表现的社区获得性肺炎比较少见，过分依赖影像学表现则会误导诊断思维。因此诊断肺炎时，正确的病史采集是正确诊断的关键，抗感染治疗10～14天后影像复查亦是评判诊断是否合理及评估疗效的重要手段。�
　　【关键词】社区获得性肺炎 多发结节�
　　Multiple pulmonary nodules shadow the performance of community-acquired pneumonia clinical analysis. �
　　 LIN Sheng，YUE Wen-xiang，LI Rui-hui.�
　　【Abstract】Objective multiple pulmonary nodules shadow of the performance of community-acquired pneumonia (CAP) of the imaging characteristics, and other nodular lesions to be differentiated, especially with making the differential diagnosis of lung metastases. Methods 6 cases of clinically confirmed multiple pulmonary nodules shadow the performance of patients with CAP"s history, before and after treatment of chest CT data were retrospectively analyzed. Results 4 cases of multiple pulmonary nodules shadow performance of the CAP cases, mostly young patients without underlying diseases, history is characterized by acute onset, there are high fever, chest CT showed multiple nodules are shaded by the anti-infective treatment of lung the shadow of multiple nodules was significantly reduced or even disappear. CT chest without mediastinal lymph nodes. Conclusion multiple lung nodules shadow performance of community-acquired pneumonia is relatively rare, over-reliance on diagnostic imaging of thinking is misleading. Therefore, the diagnosis of pneumonia, the correct history taking is the key to correct diagnosis, anti-infective therapy 10 to 14 days after the video review is whether a reasonable diagnostic evaluation and assessment of the efficacy of an important means.�
　　【Keywords】community-acquired pneumonia multiple nodules
　　 社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia, CAP）是临床常见疾病，根据病史特点及胸部影像表现不难作出诊断，但是对于肺部多发结节阴影表现的社区获得性肺炎报道较少，也易与肺部转移瘤相混淆。因此，我院呼吸科2007年5月～2009年10月收治的6例肺部多发结节阴影表现的CAP病例进行临床分析，以拓宽CAP诊断的临床思维。�
　　1 资料与方法�
　　1.1 病例资料 肺部多发结节阴影为主要影像表现的CAP患者共6例，其中男3例，女3例，年龄最大为56岁，最小为22岁，平均年龄为（35.2514.59）岁。6例患者皆无基础疾病，起病急，6例患者皆有发热，体温（腋温）大于38.5C，3例有胸痛，3例伴有咳嗽、咳痰。6例患者血常规检查显示白细胞皆有升高，血沉22-65mm/h，6例血培养皆阴性，肿瘤标志物检查皆阴性，2例经皮肺穿刺结节未找到癌细胞，1例经支气管镜检查病理回报示“送检支气管粘膜间质中见中量慢性炎症细胞浸润”，3例肺炎支原体抗体IgM阳性，6例全腹B超皆未发现明显异常，PPD试验皆阴性。�
　　1．2 方法 根据中华医学会呼吸病学分会制订的“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”［1］做出CAP诊断。根据CAP指南，予以β内酰胺类联合大环内酯类抗生素或单用可乐必妥抗感染治疗10～14天。�
　　治疗前后皆进行了血常规、肝肾功能、NAP积分、CRP及胸部CT的检查�
　　2 影像学表现�
　　2.1 结节大小：根据胸部CT见双侧肺部多发的结节阴影（结节影≥3个），大小自1～2cm或更大的球形或不规则状阴影。�
　　2.2 结节部位：结节状阴影多位于双侧肺部的中外肺野带，亦有与胸膜相连，局部表现胸膜凹陷征。�
　　2.3 结节密度及边缘：病灶密度较浅淡均匀增高，边缘欠清楚，部分显示长毛刺征。结节状阴影的CT值一般小于30Hu，部分在纵膈窗未显示。�
　　2.4 结节边缘：见到局部充血的小血管纹理增强；�
　　2.5 病灶中的征象: 有2例在病灶中有透亮的支气管影存在，称空气支气管征。�
　　3 结果�
　　 此4例肺部多发结节阴影表现的CAP病例多为年轻患者，无基础疾病，为急性起病，皆有高热，血常规、NAP积分、CRP相关炎症指标升高明显，血培养皆阴性，胸部CT皆表现为肺部多发结节阴影，经抗感染治疗后肺部多发结节阴影明显缩小甚至消失；胸部CT无纵膈淋巴结肿大。所有患者经抗感染治疗10～14天后复查的胸部CT显示多发的结节阴影有明显缩小甚至吸收，相关炎症指标较治疗前明显改善；治疗结束后2周～1月，随访胸部CT显示病灶进一步缩小甚至消失（附图，为其中1例患者的治疗前后的胸部CT影像学改变）。�
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　　图1 治疗前CT图像�
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　　图2 治疗后CT图像�
　　4 讨论�
　　 CAP的发生常由病原体及宿主双方面的因素共同决定，在CAP的病原体的构成谱、耐药情况及治疗方面在国内外都进行了许多研究［2-4］，也提出了各自的CAP的诊治指南。但是，除了常见的影像学表现（如斑片状或小斑片状渗出影）外，随着病原学的变迁，并与宿主机体反应相关，表现出很多不常见影像学表现，如本文所阐述的肺部多发结节阴影表现的CAP肺炎。�
　　 肺内多发性结节是临床非常多见的肺内病变，在双侧肺部可见多发的结节阴影，大小自1～2cm或更大的结节状阴影，其中亦可有5mm大小，亦可有3～4cm大小的病变，类似球形。其所以构成多发，是由于病变经血行或经支气管播散而在肺部形成多发的病变。但是，CAP影像学上表现为多发性结节者比较少见，一般多表现为斑片状及小斑片状影，其表现多发结节的机制可能与病原菌的毒力较强，导致病原菌经血行或经支气管播散而在肺部形成多发的结节病变［5-6］。这4例CAP病人，无基础疾病，起病急，皆有高热，肺部影像学表现为多发结节阴影，排除了其它肿瘤及血管炎性疾病，并经抗感染治疗后胸部多发结节影明显缩小甚至消失，胸部CT无纵膈淋巴结肿大，进一步支持了CAP的诊断。�
　　 对于肺部多发结节病灶，此时要注意与以下相关疾病相鉴别：①肺内转移瘤：最为常见，多为肿瘤血行性播散至肺部形成多发结节阴影，大小可自3mm～6cm，形状呈圆形，椭圆形，边缘光滑、规则，有时可见肺门淋巴结肿大，各个结节病变，经动态观察，可见每个肿瘤都逐渐增大，结合其有肿瘤病史可以帮助鉴别。②血源性肺内感染：表现为肺内多发棉花团样结节状阴影，可伴有空洞，临床上有急性或亚急性感染的表现；③继发性或原发性肺血管炎：如类风湿肺内结节，Wegner肉芽肿等，后者出现空洞，临床上有免疫学方面的征象；④真菌性肺炎亦可表现多发性结节阴影，在肺中外带可形成单个或多个结节，结节大小不一，其边缘形成毛玻璃样改变，称之为环征或晕圈征，这是由于结节灶领近的小动脉被浸润后，导致出血性梗死或病灶周围水肿所致［5,6］。一般这类患者多有基础疾病或为免疫受损宿主，痰培养可检出真菌可帮助鉴别。⑤淋巴增生性疾病或肺内淋巴瘤：动态观察及时间因素不同对临床诊断具有重要的作用，疾病发展演变规律各异，追踪观察和对比既往影像有重要意义。此外，如血源性肺脓肿、多发性结核球、多发性肺包虫病、等在肺部都可表现出多发结节状阴影的影像学表现［7］，但根据病史一般可以鉴别。�
　　 因此，合理的病史采集是正确诊断的关键，不能过分依赖胸部影像表现。但是，如果鉴别困难时，理应按传统治疗方案先予抗感染治疗10～14天后复查胸部影像，如果吸收，则支持诊断，从而避免不必要的甚至创伤性的检查手段，从而避免医疗检查费用的过度支出，减少病人的费用。因此，虽然本文病例少，但是CAP肺部可表现多发结节阴影，拓宽了以往对CAP影像学表现的认识，拓宽了我们对CAP诊断的临床思维。
　　参考文献�
　　［1］ 中华医学会呼吸病学分会. “社区获得性肺炎诊断和治疗指南” 中华结核和呼吸杂志2006，29（10）：656�
　　［2］ 涂银萍 崔立华 王晶. 院外社区获得性肺炎179例临床特征分析 中国实用内科杂志. 2007，27（13）：1040～1042�
　　［3］ 黄海辉 张婴元 黄绍光等. 上海地区社区获得性肺炎的病原学调查. 中国抗感染化疗杂志. 2003，3(6)：321～324�
　　［4］ Alves?DW, Kennedy?MT .Community-acquired pneumonia in casualty: etiology, clinical features, diagnosis, and management (or a look at the "new" in pneumonia since 2002). Curr Opin Pulm Med. ?2004; 10(3):166-70�
　　［5］ 陆慰萱. 呼吸系疾病诊断与诊断评析。上海科学技术出版社.2004年第1版�
　　［6］ 谢宝�. 胸部X线诊断基础。人民卫生出版社 2002年第2版：394-396�
　　［7］ 朱媛，王福江 CT对肺内结节鉴别诊断。中国误诊学杂志2005，5（7）：124-125�
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　　作者单位：350001 福建省立医院呼吸科