股骨髁上骨折术后并发伸膝装置粘连的预防_股骨髁

　　中图分类号：R683.42 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0149-02 　　 　　膝关节节伸膝装置粘连是股骨髁上骨折术后常见的并发症之一，如何减少或避免它的发生是临床上致力研究的课题，我院骨科自1996年以来使用“坚强内固定加早期功能锻炼治疗股骨髁上骨折65例，随诊42例，术后膝关节功能优良率达92%，试结合临床就如何减少术后发生膝关节伸膝装置粘连作粗浅讨论如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　一般资料65例中，年龄18～75岁，均为新鲜骨折，其中开放31例，闭合34例，横折12例，斜行33例，粉碎20例，均采用前外侧切口，使用95髁部动力接骨板，术后随诊时间2个月～2年，平均6.5个月。
　　
　　治疗方法
　　除5例因软组织损伤牵引择期手术外均行急症手术。切口的选择：均选用前外侧切口。术中不论选用何种材料为内固定物，均力求骨折固定牢固可靠。术后不作任何外固定，3～4周持拐下床练习步行。
　　
　　治疗结果
　　本组65例，随诊42例，随诊时间2个月～2年，平均6.5个月，均获得骨性愈合。膝关节功能依据，“胥氏标准评定”优2例，良2例，可4例，优良率92%。
　　
　　2 讨论
　　
　　解剖特点：伸膝装置包括股四头肌及其肌腱，髌骨和髌腱，对于这一装置的理解，绝不能简单的认为是每一个独立结构的组合，而是一个有机的坚强的肌腱、筋膜蒂系统。它不单单是止于胫骨结节，而是以一个较宽阔的范围止于胫骨上竭的前面。在膝关节的伸直运动中，股四头肌的四个头先后收缩，使膝关节从135度运动到0度，其中最有效的则为股直肌与股中阔肌的联合收缩，而股内侧肌仅在最后的10度～15度时起扣锁作用，以维持髌骨的稳定。在膝关节的屈曲运动中，伸膝装置则处于松弛状态，而依靠与股骨前面连接的疏松组织在股骨前面的被动地滑动来完成。
　　粘连机制：正常解剖位置时股中阔肌与股骨干的关节最为密切，股骨髁上发生骨折或手术从前外侧入路时，极易损伤股中阔肌。这样的结果必然导致术后股中阔肌与股骨平台间形成牢固的纤维性粘连，而这种粘连在膝关节处于伸直位时呈松弛状态，当膝关节开始屈曲时则呈现明显的紧张，从而限制伸膝装置的收缩，影响了膝关节的屈曲功能。同时由于膝关节长时间处于固定状态，失去了原有的韧性，当膝关节屈曲时引起相对的挛缩，从而导致膝关节的功能障碍。
　　治疗机理：针对导致伸膝装置粘连的原因，我们对于股骨髁上骨折的手术均以坚强的内固定为基础，坚持早期功能锻炼，包括主动及被动的活动膝关节，以及股四头肌的收缩锻炼，一方面可以减少关节内的纤维渗出，减少关节内的粘连发生，另一方面也可以促进新生成的纤维组织按股四头肌张力线的方向纵行排列，并随着伸膝装置的滑动使粘连恢复的更为松弛，从而减轻伸膝装置的粘连。
　　
　　参考文献
　　[1] 胥少汀，于学钧，刘树清.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J]. 中华骨科杂志 ，1987：7（4）：309.
　　[2] 刘沂，吴新宝.创伤后伸膝装置损伤7例报告[J]. 骨与关节损伤杂志，1991：6（1）；38.