药物中毒血液灌流时间【血液灌流联合血液透析治疗急性药物中毒18例护理体会】

　　[摘要]目的探讨血液灌流联合血液透析治疗急性药物中毒的护理体会。方法 对18例急性药物中毒采用费森尤斯4008B透析机、金宝17R透析器和健帆HA型血液灌流器开展血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗。结果 本组*例急性药物中毒均治愈出院。结论 血液灌流联合血液透析是治疗急性药物及毒物中毒的有效手段。科学、规范的操作是保证临床疗效的关键，成功的动静脉穿刺和畅通的血管通路是保障治疗顺利进行的基础，密切观察生命体征及病情变化，及时处理各种并发症是临床护理的重要环节。
　　[关键词]血液灌注； 血液透析； 急性药物中毒
　　[中图分类号] R331.1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-152-01
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 我院自2007年9月～2009年12月开展血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗急性药物中毒18例。男7例，女11例；年龄21～60岁，平均32岁；有机磷农药中毒9例，乙醇中毒3例，镇静类药物中毒6例；中毒至HP+HD治疗时间1.5～26h，平均6h；住院时间7～24d，平均15d。
　　1.2 方法 患者入院即予洗胃，生命支持，特异性解毒剂等急救治疗。均于入院后1～2h内进行HP+HD。选择桡动脉、足背动脉，外周静脉穿刺或颈内及股静脉置入单针双腔管建立临时血管通路，采用费森尤斯4008B透析机、金宝17R透析器和健帆HA型血液灌流器，一次HP+HD2h，血液速度保持150～180ml/min，肝素抗凝。[1]
　　2 结果
　　18例患者均治愈，有效率100%，无死亡，其中HP+HD治疗1次5例，2次9例，3次及以上4例。治疗中出现并发症6例，其中灌流综合症2例、低血压2例、凝血1例、皮下出血及血尿1例。
　　3 护理体会
　　科学、规范的操作是保证HP+HD治疗疗效的关键。透析器和灌流器使用前应检查包装是否有破损，消毒有效期。将冲满5%葡萄糖的动脉血路管与灌流器的动脉端相连接，灌流器的静脉端朝上垂直固定在支架上，灌流器的静脉端与透析器的动脉端连接，透析器的静脉端与静脉血路管相连接，先用5%葡萄糖注射液500ml冲洗，然后用4000ml肝素生理盐水(每500ml盐水加2500U肝素)冲洗，速度为200～300ml/min。冲洗时，需用手轻轻拍打或转动灌流器，清除脱落的微粒，同时排除气泡。冲洗时间不少于20min，尽量将细小的微粒冲洗，以保证灌流器充分肝素化。抗凝剂用量往往大于透析用量，推注首剂肝素按0.8～1.0mg/kg体重计算，在静脉予抗凝剂10min后开始血液透析灌流系统的体外循环。将患者的动、静脉分别与灌流器装置的透析器的动、静脉管路相连接，灌流器的静脉端朝上，动脉端朝下。透析器的动脉端朝上，静脉端朝下。初始时血流量为50～100ml/min，待血流接近静脉管路末端时，连接静脉穿刺针。如患者血压、心率平稳，可调大血流量至150～200ml/min。透析灌流开始后，开动肝素泵，输入肝素10～15mg/h。透析灌流结束时把灌流器倒过来，动脉端在上，静脉端在下。用空气回血，将血液流速减慢至100ml/min，不能用生理盐水回血，以免被吸附的物质重新释放进入血液[2]。血液灌流的血流量设定，国外一般血流速度在150～200ml/min，持续时间2～4h，国内大多血流速度在100～150ml/min,时间90～120min。临床观察表明，流速越快，吸附率越低，灌流时间越长。反之，流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短。但流速太慢，凝血会相对增加。我们在临床实践中发现血流速度在150～180ml/min，既能有效地清除毒素，又能避免凝血的发生。一般认为灌流2h，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低。而且2h后许多被吸附的物质开始解吸，若有必要继续血液灌流治疗，则可在2h后使用第2个灌流器，有些患者中毒量较大，且药物或毒物系亲脂性的如巴比妥类，可在次日再行血液灌流清除，一般经过2～3次，即可全部清除。
　　成功的动静脉穿刺和畅通的血管通路是保障HP+HD治疗顺利进行的基础。血管通路常选择挠A或足背A引血，外周静脉回血，也可应用单针双腔管颈内静脉或股静脉置管建立临时通路。在治疗过程中应密切注意保持导管及管道畅通，管道各接头需连接紧密，避免受压扭曲、反折、脱落。对昏迷、躁动、抽搐等患者可用束带固定四肢，避免导管及穿刺针移位脱出引起出血及空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况，若发现透析器或灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，应及时调整肝素剂量，必要时更换透析器、灌流器及管路。
　　密切观察生命体征及病情变化，及时处理各种并发症是HP+HD治疗临床护理的重要环节。①观察记录患者血压、心率、呼吸、体温、神志、瞳孔、尿量、血氧饱和度等指标，必要时心电监护。②注意保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物过多的昏迷患者，应及时清除口腔、鼻腔分泌物，头偏向一侧，防止分泌物误入气管。治疗1～1.5h后患者可逐渐出现躁动、不安，需用床拦加以保护，以防坠床，四肢和胸部可以用压束带进行约束，必要时用包有纱布的压舌板垫在患者的上下齿之间，防止咬伤舌头及舌后坠。③个别患者治疗30～60min后可出现灌流综合症，表现为寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，可能与灌流器生物相容性差，血小板、白细胞和灌流器吸附剂表面相互作用释放血管活性物质和其它刺激因子有关。吸氧，静脉注射地塞米松5～10mg后症状多能缓解，一般不需中断治疗以免延误抢救[3]。本组有2例病人出现灌流综合症，经处理后均很快缓解，未中断治疗。④低血压是血液透析常见并发症，本组有2例病人在治疗开始1h内出现不同程度的血压下降，立即保持头低脚高位，减慢血液速度至50～70ml/min，以减少每分钟从身体内引出体外的血液量，同时从管路的静脉端注射高渗葡萄糖50～100ml或生理盐水200～300ml快速静脉滴注，以扩充血容量，必要时用升压药，使收缩压维持在90mmHg以上。⑤肝素用量不足、血流量不足、环境温度过低等原因可导致凝血，严重影响灌流及透析效果，甚至被迫终止治疗。因此，在治疗过程中，严密观察凝血现象，及早给予对症处理。如适当加大肝素用量；了解血容量不足的原因并分别给予纠正； 把环境温度提高到24～26℃；血液温度保持在37℃左右；以保证有效血液灌流效果。本组1例发生凝血，经加大肝素用量后改善，未中断治疗。⑥HP+HD过程中，透析器及灌流器对血小板的吸附作用和抗凝剂的使用均可导致不同程度的出血，主要表现皮下出血及血尿，一般发生于治疗开始的2h内。本组1例于治疗1h后出现皮下出血，尿液可见肉眼血尿，急查血小板33×109／L，立即减少肝素用量，1h后肉眼血尿消失至治疗结束未再出现出血。对于肝素用量过大，可在治疗结束后缓慢静脉推注鱼精蛋白中和肝素，肝素与鱼精蛋白比例1：1。⑦防止静脉压升高，通常情况下，静脉压在50～100mm Hg。静脉压升高常见于静脉血路凝血，血流减慢、分层，是肝素用量不足或透析器、灌流器早期凝血征兆，用生理盐水冲洗透析器、灌流器及管道，可保持静脉压的相对稳定；血栓阻塞静脉静脉针也可致静脉压升高，应立即关泵，分离静脉针与管路，用空注射器抽吸血凝块，畅通后方可继续治疗，堵塞严重时应另选静脉。⑧注意中毒反跳现象：HP+HD只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放、肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高而再度引起昏迷，出现昏迷-治疗-清醒-再昏迷-再治疗-再清醒的情况。因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次HP+HD，直到病情稳定为止。如有条件，应在治疗前后采血做毒物、药物浓度测定。本组有9例2次，4例3次及以上HP+HD治疗。
　　急性药物中毒患者的心理护理不容忽视。多数患者是因为对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服用药物及毒物。患者神志转清时，护士要积极、主动地做好心理护理工作，耐心劝解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
　　参考文献
　　[1] 邓普珍，李树生等 主编．急诊临床诊治指南[M].北京：科学出版社，2005：6.618～620.
　　[2] 卢文燕.最新血液净化中心护理操作技术[M].北京：人民卫生科技出版社，2008：321～327.
　　[3] 王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992：12.