经乳晕切口乳腺后间隙隆乳术临床应用探讨|口底多间隙感染切口

　　由于先天发育不良或者哺乳后腺体萎缩等原因导致的小乳症,给女性生活带来了诸多烦恼,而隆乳术是解决这一问题的有效途径。术中对于麻醉、切口的选择和硅胶乳房假体的植入层次等问题一直为学术界所探笔者根据近年来的临床实践和观察,对经乳晕乳腺后间隙隆乳术颇有心得,现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　笔者从2006年～2009年6月,在肿胀麻醉下,经乳晕行乳腺后间隙隆乳术53例,年龄最小23岁,最大37岁,平均年龄31岁。其中发育不良17例,哺乳后乳腺萎缩36例,伴有乳房轻度下垂的19例。
　　
　　2手术方法
　　2.1 术前设计:术前照相。设计时患者处站立或者端坐位,两上肢自然下垂。以乳头为中心标志出剥离范围,上缘平第2肋,下缘在第6或第7肋(在乳房下皱襞以下1～2cm处),外侧在腋前线,内侧在胸骨旁线。切口选择在乳晕周围。
　　2.2 麻醉:均采用肿胀麻醉法,肿胀液配置为生理盐水800ml+2%利多卡因30ml+肾上腺素0.4ml备用,一般每侧注入300～400ml即可达到满意的麻醉效果。
　　2.3 手术步骤:受术者取平卧位,常规消毒铺巾。从乳晕周围切口切开皮肤、皮下组织达乳腺组织,纵向切开乳腺达胸大肌表面筋膜,以血管钳、手指钝性分离为主,在胸大肌筋膜表面分离乳腺组织,当分离至乳房内下方靠近胸骨处以及乳房下皱襞时,可采用锐性分离,形成腔穴为术前标志区域,要求大于待置入假体直径2～3cm。结扎活动性出血点后用湿纱布填塞腔穴数分钟,取出纱布,以抗生素溶液冲洗腔穴,待见创面无明显渗血后植入硅凝胶假体,逐层缝合切口。
　　2.4 术后处理:术后胸部加压包扎2～3天,术后常规使用抗生素5天左右。拆线后使用抗瘢痕产品3个月。
　　
　　3结果
　　本组病例53例,对于术后乳房形态、柔软度、活动度、切口痕迹等均很满意的51例(96.2%),有因乳腺组织较薄而欠满意的2例(3.8%),无不满意患者。在术后半年到1年内的随访中无一例发生纤维挛缩硬化、移位、破裂或者渗漏等现象。典型病例如图1～4。
　　
　　4讨论
　　4.1 隆乳方法的选择:健美的乳房应呈圆锥或者半球形,丰满、挺拔、匀称、柔软并富有弹性,而不少女性由于先天发育不良或者哺乳后乳腺萎缩等原因导致的小乳症,失去了女性应有的形态美,而隆乳术让这部分女性重获美丽和自信,隆乳的方法很多,常见的有注射隆乳(自体脂肪或生物材料等)、假体置入(硅胶假体、盐水假体等)、乳房吸附术、应用药物等,其中由于硅胶乳房假体良好的生物相容性和美容效果,使得硅胶乳房假体置入成为隆乳术的最主要方法。
　　4.2 乳房假体置入层次的选择:对于假体置入的层次一般有3个[1],分别是胸大肌下、乳腺后间隙以及双平面置入(假体的3/4在胸大肌后面,1/4在前面)。而目前采用最多的为胸大肌下置入法,但是由于置入的层次并不是自然的乳房层次,这一方法也有不尽人意的地方:如术后乳房缺少动感,不自然,有时出现双重乳,假体受到胸大肌的收缩影响而出现变形或者转动,术后疼痛时间较长等。而采用胸大肌下隆乳是担心乳腺后间隙隆乳容易出现纤维挛缩囊,但我们查阅了相关的医学文献,还不能从统计学角度证明这一观点,由于近年来假体质量的提高,防渗漏、防包膜挛缩技术的应用,基于这种情况,笔者选择乳腺后间隙置入假体隆乳,试图摸索出一条既可以回避胸大肌下隆乳的弱点,又可以充分发挥假体隆乳优势的手术方法,事实证明,乳腺后间隙隆乳较其它层次隆乳更有优势,也更安全。乳腺后间隙是在乳腺后面的包膜与胸大肌的深筋膜之间的一层疏松的结缔组织,无大血管存在,在此置入假体既有相对固定的位置,在胸壁上也有一定的活动性,手术方便。
　　4.3 手术切口的选择:均采用乳晕切口,对于乳晕直径大于2.5cm者,沿乳晕下缘做切口一般都能满足假体置入需要;对于乳晕直径小于2.5cm者,当切口不能满足假体置入要求的,可将切口两端向乳房横形延伸各0.5cm左右,便于假体置入,而术后瘢痕不明显;经乳晕切口行隆乳术,是在直视下剥离腔穴,组织剥离精准,范围充足,止血充分,利于假体置入,有效避免术后并发症的发生。
　　4.4 麻醉方法的选择:对于乳腺后间隙隆乳者,笔者都选择肿胀麻醉,按比例配置肿胀麻醉液,分别注入两侧乳腺后间隙各300ml左右,此麻醉方法操作简单,麻醉效果佳,可有效减少出血,减轻术后疼痛,以前一直在脂肪抽吸术中广泛使用,现在笔者将此方法使用到隆乳手术中,取得了良好的麻醉和术后效果。
　　4.5 乳腺后间隙隆胸的优点:①切口选择乳晕周围,手术在直视下进行,剥离安全精准,术后瘢痕不明显;②术后外形自然,尤其在平卧时,乳腺后间隙隆胸后的乳房呈平坦侧移的趋势,较胸大肌后隆乳更加逼真,避免出现假体变硬甚至向上移位、乳房下极欠饱满等[2];③在柔软度方面也较胸大肌后隆乳更加柔软;同时,对于有一定乳房体积的下垂病例来说,假体置入胸大肌下往往不能对下垂的乳房起到支撑作用,而选择合适的假体置入乳腺后间隙可以对下垂的乳房下极产生明显的直接支撑作用,优于胸大肌下置入的效果[3];④活动度方面,乳腺后间隙隆乳的乳房可以跟随人体的活动产生动感,比胸大肌下隆乳明显自然;⑤术后疼痛轻微,一般不活动时疼痛在1天左右,活动时疼痛持续3天左右,不影响正常生活,而胸大肌下隆乳疼痛持续时间较长,为7～12天;⑥患者满意度高,乳腺后间隙隆乳者,经随访调查,无一出现术后纤维挛缩囊形成,形态动态逼真,综合满意度在96%以上。
　　4.6 注意事项:①术前术后加强与患者的沟通,尤其在假体型号选择方面,可以让患者将相应型号的假体放入内衣罩杯中判断乳房外形是否符合预期,一般胸围增加2～5cm,假体体积增加在200ml;胸围增加5～10cm,假体体积增加200～275ml;胸围增加10cm以上的,假体体积增加在275ml以上;②对于伴有乳房轻度下垂的患者,可以采用解剖型假体,以取得更好的矫正效果[3-4];③腔穴剥离范围足够大,一般比假体直径大3cm左右,止血充分是有效预防日后产生包膜挛缩的重要手段,止血彻底后一般不需要放置引流条,术后加压包扎2～3天即可;同时,在进入乳腺后间隙时,笔者采用直接劈开乳腺组织的方法,而不是从乳房下皱襞处掀起乳腺组织,这在置入假体后通过逐层缝合,可有效避免在乳房下极触及假体轮廓以及乳晕切口凹陷等情况的发生;④对于置入“毛面”假体的患者,一般术后无需进行按摩,避免假体的“毛面”对腔穴组织的再次损伤而加重创面的出血,或者是反复的组织损伤而增加包膜的厚度;⑤术后可使用抗瘢痕产品3个月左右。
　　总之,由于乳腺后间隙隆乳术操作简单、实用,术后效果好,患者满意度高,该方法目前已经成为我们治疗有一定乳腺组织量,或同时伴有轻度乳房下垂患者的首选方法。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:1137- 1140.
　　[2]栾杰.对隆乳方法中几个基本问题的探讨[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(6):401-402.
　　[3]才杰.应用解剖型假体治疗轻中度乳房下垂[J].整形美容时讯,2006,1(4):4-5.
　　[4]路会,刘庆阳,杨松林.硅胶假体隆乳术矫正乳腺萎缩伴轻度下垂[J].中国美容医学,2006,15(3):258-259.
　　
　　[收稿日期]2009-11-20 [修回日期]2010-01-29
　　编辑/张惠娟