什么是动脉微血管纳米介入技术_颞浅动脉及其微血管在眼睑缺损修复中应用的解剖学研究

　　[摘要]目的：探讨颞浅动脉及其微血管形成的皮瓣在眼睑缺损修复中的-临床应用。方法：①在成人6具12侧头颅标本上，通过血管铸型标本法，对颞浅动脉及其微血管进行观测；②分别以颞浅动脉的额支或顶支为蒂设计成顺行或逆行皮瓣用于眼睑缺损修复。结果：①颞浅动脉终末分支额支和顶支与眶上动脉、滑车上动脉、枕动脉、耳后动脉及对侧颞浅动脉之间有丰富的吻合；②临床上应用8例以颞浅动脉为蒂形成的皮瓣用于眼睑缺损修复均获成功。结论：以颞浅动脉为蒂形成的顺行及逆行皮瓣，具有采集方便、血供丰富、色泽质地与受区相近等优点，适用于各种类型眼睑缺损的修复。
　　[关键词]颞浅动脉；反流轴型皮瓣；眼睑缺损
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)03－0331－03
　　
　　以颞浅动脉蒂岛状皮瓣修复眼睑缺损时，血液供应是皮瓣成活之关键，本研究采用的血管铸型标本法，对于血管走行、分布、末梢微血管及其吻合情况进行了精确的观察和测量，并进一步丰富了跨区供血皮瓣学说，为临床的应用提供了准确的依据，使眼睑缺损的修复手段有了更多的选择。
　　
　　1　材料和方法
　　
　　1．1　标本材料与制作测量方法：6具(12侧)经传统方法防腐固定的成人尸体头颅标本。将双侧颈外动脉及椎动脉结扎，从颈内动脉插管(使灌注液只循颈内动脉及其分支灌入)，灌注红色乳胶，成功后从浅至深逐层解剖颞浅血管及其分支。用钢尺、游标卡尺、地图里程仪、半圆仪测量血管的外径、长度、走行、分布及吻合区微血管的分布情况。
　　
　　1．2　临床应用方法：术前用超声多普勒血流探测仪，确定颞浅动脉及其额、顶支行径，以此为蒂部设计皮瓣，根据患侧眶区组织缺损情况确定供区皮瓣的部位和大小，皮瓣的血管蒂宽度一般在2～4cm，顺行皮瓣通常选用额支供血的额部岛状皮瓣，逆行皮瓣通常在耳前鬓角与耳屏间制备耳前或耳后岛状皮瓣，形成皮瓣后，在供区和眶区缺损之间打通一宽敞的皮下隧道，使皮瓣经隧道转移至眶缺损处，如缺损面积小，供区基本能直接拉拢缝合，少数缺损面积较大，供区不能拉拢缝合的可以用植皮法修补。
　　
　　2　结果
　　
　　2．1　解剖观测：颞浅动脉(STA)是颈外动脉两终支之一，主干全长(33.89±13.41)mm。上行过程中发出面横动脉、眶颧动脉、颞中动脉及耳支，其终末分支为额支(FB)和项支(PB)。两侧STA间有丰富的吻合，主要由两侧FB、PB相互吻合，吻合区域集中在正中矢状线两侧各约22.00mm的范围内。
　　FB由STA发出的，位置在耳廓上缘水平或其上、下各12.12mm范围内，FB恒定出现，与STA主干呈(134.98±12.36)°角向前上方走行，至外眦上方(45.51±6.32)mm处折向内上走行，FR与PB之间的夹角为(57.30±14.32)°，起始处管径为(1.45±0.42)mm，主干总长(138.58±25.62)mm。FB向后上和前下方发出额顶支(FPB)和额眶支(FOB)两组分支。FPB：向后上方发出4～5支，较为粗大者直径为(0.7l±0.12)mm。FOB：行向前下方，其终末支直接与滑车上动脉、眶上动脉浅支吻合，这些细小分支共同构成前额动脉吻合网，吻合网中密集区下界距正中线最近距离为(13.02±3.13)mm，最远距离为(19.14±2.06)mm，其上界距正中线最近距离为(33.20±5.11)mm，最远距离为(54.21±4.04)mm，上下界间的距离为(47.98±8.22)mm，下界相当于眶上缘水平。
　　PB亦恒定存在，行向后上方，与外耳门垂直线构成的后倾角为(24.88±0.21)°，长度约(115.42±21.54)mm，起始处外径(1.13±0.37)mm。可分为3种类型：①干线型为3侧，占25％，此型以一粗干形式向颅顶走行，并向两侧发出一些细小分支；②分叉型为8侧，占67％，此型主干上行(50.06±4.94)mm后分为前后两个分支，终末分支达颅顶中央；③特殊型为1侧，占8％。PB与耳后动脉(PAA)存在广泛的吻合区域，其下界距耳上极平面约14.95～50.46mm，上界距耳上极平面44.98～80.12mm。吻合区域的范围约34.86mm×3.02mm，比较明显的吻合支有3～5支，吻合支外径为0.32～0.60mm，更多的为网状吻合，吻合支较细小。
　　本研究静脉直接福尔马林灌注进行解剖观察，静脉基本上都与同名动脉相伴，回流到相应属支，但动静脉之间并非紧密相邻，有一定间距，动脉额支与静脉额支伴行或有交叉，静脉顶支位于动脉顶支后方，较额支动、静脉伴行关系密切，并在解剖中观察到颞浅静脉及其属支没有瓣膜。
　　
　　2．2　临床资料：本组共8例，男5例，女3例，年龄22～68岁。共修复左侧6例，右侧2例。其中上睑缺损3例，下睑缺损2例，上下共同睑缺损3例。采用顺行岛状皮瓣5例，皮瓣面积最大6.0cm×4.2cm，最小3.3cm×1.8cm；逆行岛状皮瓣3例，面积最大8.2cm×3.6cm，最小2.4cm×2.0cm，耳前岛状皮瓣2例，耳后岛状皮瓣1例。术后皮瓣完全成活，其中有3例行二次皮瓣修薄术，缺损矫正后形态满意，功能良好。典型病例为一上眼睑瘢痕致睑外翻，瘢痕切除术后缺损大小1.8cm×3.3cm，采用眶上动脉跨区供血的反流轴型耳前岛状皮瓣修复。
　　
　　3　讨论
　　
　　3．1　皮瓣的血供研究：朱星红(1986)在50侧成人尸体的头颅灌注有色填充剂观测额顶颞区皮瓣的血管，发现颞浅动脉是最大的一支头皮动脉。范飞的研究结果显示STA的FB与眶上、滑车上动脉及对侧STA存在着极为丰富的血管吻合，PB与枕、耳后动脉及对侧STA亦存在广泛吻合。由此，我们通过解剖研究设计皮瓣并在临床上应用得以证实：①以FB为蒂形成顺行额部岛状瓣可覆盖同侧整个前额及部分对侧前额区；以FB与眶上动脉吻合为蒂形成耳前反流轴型瓣覆盖耳前大部分区域。②以PB为蒂皮瓣可覆盖同侧顶枕区域；以PB与耳后动脉为蒂形成耳后反流轴型瓣覆盖耳后乳突区域。根据标本解剖观测，颞浅血管及其分支由深向浅走行，被结缔组织包裹，于浅筋膜层及真皮下形成立体网状结构，获得的皮瓣血供丰富、可靠。从血管构筑表明，反流皮瓣的血供，可由PB、耳后动脉及枕动脉或FB、眶上、滑车上动脉，通过吻合支或吻合网返流灌注皮瓣原有供血分支，即：耳前反流皮瓣血流可以来自眶上动脉－吻合支－颞浅动脉额眶支－颞浅动脉主干－颞浅动脉耳前支，耳后反流皮瓣血供可来自颞浅动脉主干－颞浅动脉顶支－吻合支－耳后动脉及分支。这一解剖特点，为临床应用反流轴型耳前或耳后岛状皮瓣，转移修复眼睑皮肤缺损提供了解剖学依据。陈宗基。强调反流轴型皮瓣的供血动脉必须有足够的灌注压，并且静脉回流也要有足够的保证。我们在临床中观测到，血管蒂宽度不低于2～4cm时，皮瓣的成活都能有足够的保证，说明皮瓣逆行转移后有丰富的跨区供血。而颞浅静脉没有瓣膜，保证了静脉血回流良好。
　　
　　3．2　颞浅动脉及其分支为蒂形成的岛状皮瓣是修复眼睑缺损的良好选择：郑永生指出，颞浅血管顺行供血的额部岛状皮瓣成为眼睑缺损修复中应用较多的轴型皮瓣之一，若额部本身无条件形成皮瓣，或患者不接受额部留下瘢痕，以及顺行岛状皮瓣移转至受区受距离限制者，可应用逆行皮瓣。
　　现在临床上眼睑缺损的病人非常多见，由于要兼顾形态与功能，修复起来对手术要求较高。传统的修复方法如皮片移植等，术后容易出现挛缩和色泽改变问题，效果不够理想。通过我们的研究设计的皮瓣具有如下优点：①质地和色泽与眼睑皮肤非常接近，修复后对眼睑功能无影响；②供瓣区比较隐蔽，多可直接拉拢缝合；③皮瓣蒂部较长，可以进行远距离的转移；④血管恒定，动脉血供丰富，静脉回流充分，皮瓣成活安全可靠。本组1例耳后反流轴型皮瓣术后6h皮瓣呈紫红色，渗血多，经扩血管药、皮瓣按摩等积极处理后，皮瓣仅有远端部分表皮坏死，所以皮瓣周边留长线打包并加压包扎数天是必要的。