齐齐哈尔市长期护理保险日常生活活动能力评定量表
来源：高二 发布时间：2020-07-28 点击：
齐齐哈尔市长期护理保险 日常生活活动能力评定量表
被评定人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号：
医保卡或社保卡号：
项目
评
定
内
容
标准 得
分 进食 可独立进食 10
需部分帮助
5 需极大帮助或完全依赖他人 0 洗澡 准备好洗澡水后,可自己独立完成 5
在洗澡过程中需他人帮助 0 修饰 可自己独立完成 5
需他人帮助 0 穿衣 可独立完成 10
需部分帮助(能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物,系扣子,
拉拉链,系鞋带等) 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 控制
大便 可控制大便 10
偶尔失控 5 完全失控 0 控制
小便 可控制小便 10
偶尔失控 5 完全失控 0 用厕 可独立完成 10
需部分帮助(需他人搀扶,需他人帮忙冲水或整理衣裤等) 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 床椅
转移 可独立完成 15
需部分帮助(需?人?扶或使用拐杖) 10 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助) 5 完全依赖他人 0 平地
行走 可独立在平地上行走 45m 15
需部分帮助(需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具) 10 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）
5 完全依赖他人 0 上下
楼梯 可独立在平地上行走 45m 10
部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等) 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 评定者：
评定日期：
总分：
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