低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣修复足部中远端组织缺损的临床应用 腓肠神经营养皮瓣

　　[摘要]目的：探讨应用低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣修复足部中远端组织缺损的方法。方法：降低腓肠神经筋膜皮瓣的旋转点至外踝尖0～3cm范围,使皮瓣旋转后可以达到足远端，皮瓣一期转移，共修复10例，皮瓣面积5cm×6cm～12cm×18cm。结果：9例皮瓣全部成活，1例皮瓣远端出现约2cm2左右皮肤坏死，后行换药、植皮修复。结论：降低腓肠神经筋膜皮瓣的旋转点可用于修复足远端皮肤软组织缺损，解决了足部中远端组织缺损修复这一难题；其血供安全可靠，切取转移简便易行，拓展了该皮瓣的应用范围。
　　[关键词]腓肠神经筋膜皮瓣；足部；软组织缺损
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-372-03
　　
　　Make down the pivot point of sural neurofasciocutaneous flap to reconstruct tissue defects of middle or distant foot
　　 XU Jin1,WANG Ming-gang1,LI Yong2,WU Zhu-ming2,YU Yong2
　　(1.Department of Plastic Surgery,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230000,Anhui,China 2.Department of Burn and Plastic Surgery,The Third People`s Hospital of Bengbu,Bengbu 233000,Anhui,China)
　　
　　Abstrac:ObjectiveTo approach the method of reconstruct tissue defects of middle or distant footby make down the pivot point of sural neurofasciocutaneous flap.MethodsWe had used lower pivot point sural neurofasciocutaneous flaps in ten patients for reconstruction oftissue defects of distant foot by electrical injuries or traumatisms scince 2006. The size of the flap ranged from 6cm×5cm～12cm×18cm,and the pivot point is at the range of 0～3cm above the lateral malleolus. ResultsNine flaps survived completely. In one flap,superficial necrosis about 2cm in distal parts occured and managed successfully by change of dressing and split-thickness skin graft.ConclusionMake down the pivot point flaps can procure enough length to transfer and repair defects at distal end of foot with a safety blood supply.The flap is easily to operated, quick and safe,do not injury major arteries and it expand the application of sural neurofasciocutaneous flap.
　　Key words: sural neurofasciocutaneous flap;foot;soft tissue defect
　　
　　足部中远端组织缺损临床较为多见，但由于足部中远皮肤软组织菲薄，损伤后多有伴肌腱、骨质外露甚至坏死，修复较为困难。常用的方法有交腿皮瓣、游离皮瓣等，技术要求高或患者痛苦大，临床应用受到限制。我科自2006年初至2010年11月利用低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣转移修复足部中远端组织缺损获得良好效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1一般资料：本组10例,男性9例，女性1例，年龄18～55岁，其中烧伤/电烧伤8例，外伤2例。伤后6h～3天入院，创面位于足背中远1/2至足趾范围，皮肤软组织缺损，均伴有趾、跖骨或肌腱外露坏死。入院1～3天内行扩创、行低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣转移一期修复创面，皮瓣面积5cm×6cm～12cm×18cm，蒂宽约4cm（表1）。
　　1.2 手术方法：①术前超声多普勒血管探测仪探听外踝后间隙处穿支血管，并标记；麻醉成功后，常规消毒铺巾，不驱血，抬高患肢10min后，置气囊止血带；先行扩创，去除坏死组织；②皮瓣设计：以外踝与跟腱中点至�窝中点连线为皮瓣的轴线，即小隐静脉与腓肠神经的体表投影。旋转点距外踝尖0～3cm，蒂宽4cm，皮瓣边缘略大于受区1～2cm；③皮瓣逆行切取，小心解剖外踝后间隙，通常在外踝尖至踝上3cm范围内能找到2～3支穿支血管，以此作为旋转点，重新调整皮瓣高度，于深、浅筋膜之间形成蒂部，结扎切断高位的肌间隔穿支，保护蒂部。沿设计线从近心端和两侧切开皮瓣达深筋膜层，确认腓肠神经包含在皮瓣内，并随时缝合深筋膜与皮瓣下的软组织，避免深筋膜从皮瓣分离，充分保护皮瓣血运；于深筋膜下逆行分离并掀起皮瓣和筋膜蒂，明道或遂道转移至受区，供区以中厚皮片移植。术后应用镇痛泵72h，补足血容量、抬高患肢并卧床2周。
　　1.3 结果：9例皮瓣全部成活，1例皮瓣远端出现约2cm2左右坏死，后行换药、植皮愈合。
　　1.4典型病例：某男，38岁，双足远端高压电击伤2%Ⅲ0入院（图1），伤后3天行双足扩创（图2），左足行做低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣逆行转移修复术（图3～图6），皮瓣12cm×10cm，蒂长12cm，宽4cm，旋转点于外踝上2.5cm，皮瓣成活。
　　
　　2讨论
　　2.1 足部创伤的修复尤其是足部中远端的修复一直是临床难题，以往多以游离皮瓣皮瓣修复，存在技术难度大、手术时间长、术后发生血管危象导致皮瓣坏死可能、损伤下肢主要血管等不足。1992年Masquelet[1]和Bertelli[2]报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，腓肠神经筋膜皮瓣被广泛应用，基本满足小腿下段及踝关节、足部中近端创面的修复。但传统的腓肠神经筋膜皮瓣以外踝尖上5～7cm为旋转点，旋转弧所能达到的最远端不超过足背中段，有学者[3]报道将皮瓣上缘抬高至�横纹水平以达到延长皮瓣从而用于修复足远端创面的目的，但因顾虑皮瓣供血不足，常需先作皮瓣延迟手术，需行两次手术，不易被患者接受。我们将皮瓣旋转点下移至外踝尖0～3cm范围，皮瓣有足够的长度旋转到达足部中远端，一期修复创面。
　　2.2 旋转点下移的解剖基础 张发惠[4]等的解剖学研究发现，在外踝与跟腱之间，腓肠神经与小隐静脉紧密伴行，其营养动脉主要来源有：跟外侧动脉穿支1支，为跟外侧动脉起始段发出的分支，起点距外踝尖上1.0cm±1.3cm；外踝后动脉穿支1支，起点距外踝尖上2.8cm±1.0cm。上述2穿支血管恒定出现，直径在0.6mm～0.8mm以上，借助踝关节周围广泛的血管吻合，完全能够满足皮瓣的供血要求；我们对13例因严重外伤截除的下肢进行解剖研究发现，在腓动脉及其终末支在外踝后间隙内发出约2～4支穿支（图7），其中直径大于0.5mm以上的穿支至少有1支（表2）。上述穿支的恒定存在，是皮瓣旋转点下移的解剖学基础。
　　2.3 术前行多普勒血管探测仪[5]探查外踝后穿支数量、位置以及判断穿支管径有重要的参考意义。一般情况下在外踝后间隙范围可探及2～3处清晰响声的穿支点，与术中解剖后定位基本相符合。有学者[5]认为术前应行血管造影，可以显示动脉穿支的数量、管径、位置。笔者认为，由于造影所提供的影像与肢体实际大小存在缩放情况，反而不易于确定穿支的位点，临床中应尤为注意。术中扩创对于间生态的骨质肌腱的处理，Serkan Yildirim[6]认为，只要其形态上保持完整，则应尽量保留。本组对部分残存的形态完整的间生态肌腱、肌肉均予以保留，一期行皮瓣覆盖后未出现皮瓣坏死、感染及愈合不良等情况。
　　2.4皮神经营养血管筋膜皮瓣的静脉回流，一直颇受争论。为了减轻皮瓣瘀血，促进静脉回流，有学者[7-11]主张吻合或是结扎小隐静脉。盛辉[5]等利用术前血管影发现在踝周恒定存在深浅静脉交通支，因此推断只要此深浅静脉交通支存在并通畅，并且深静脉的瓣膜功能正常，腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣静脉回流方式以小隐静脉的旁路侧支形成的静脉网至踝周深浅静脉交通支，最终归入深静脉系统。笔者认为，吻合小隐静脉可以确保静脉回流通畅，但增加了手术技术难度及时间，无法体现该皮瓣简单易行的特点。蒂部结扎小隐静脉有破坏蒂部血管网之虑。为慎重起见，应在皮瓣掀起后，松止血带，观察皮瓣及小隐静脉血运，若小隐静脉充盈明显甚至怒张，则提示静脉汇集血量较多，分流不畅，需酌情结扎或吻合血管；若无此现象，则不必处理。本组7例系足背中远端皮肤软组织损伤，小隐静脉汇集区受损伤，汇集血量减少，故未出现小隐静脉充盈怒张的情况，未作处理，术后皮瓣也未出现明显瘀血青紫等。
　　2.3 低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣的最大优点是能够获得足够长度转移修复足部中远端创伤。Serkan Yildirim[6]等报道将传统皮瓣延迟6～9天后再行转移，认为能提高皮瓣活力。本组中9例皮瓣，大小在5cm×6cm～12cm×18cm之间，旋转点在外踝尖平面至踝上3cm以内，扩创后一期修复创面，未观察到皮瓣有供血不良问题，皮瓣全部成活。该术式还具有手术时间短、操作简单、不损伤主要血管等优点。我们认为术前精准测定外踝后穿支数量、位置并标记，手术中精心解剖保护好血管蒂，术后良好的镇痛并补充足的血容量是手术成功的关键。文献报道腓肠神经营养血管皮瓣成活的上界范围最高可达�窝横纹下1～3cm[12-13]皮瓣最大长度可达31cm[14]，最大宽度可达16cm[11]，由于手术操作、患者身体状况等多种原因，存在一定的比例的皮瓣坏死情况[15]。本组皮瓣最大面积12cm×18cm，成活良好，仅一例皮瓣远端少量坏死，考虑为早期皮瓣肿胀，局部缝合张力过大致缺血坏死可能。传统术式中有学者[16]将皮瓣制作成携带肌肉甚至骨组织的复合瓣用于修复小腿中下段足踝部严重创伤，笔者正在对此方法进行进一步探索。至于更大面积皮瓣的血供安全性问题，由于病例数较少，尚待进一步探讨。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-11-16[修回日期]2011-02-23
　　编辑/张惠娟