四川省成都市青白江区成都市公安局青白江区分局武警青白江中队“智慧磐石”项目公开招标采购公告1015

来源:五年级 发布时间:2020-09-25 点击:

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 参加采购活动现场人员健康情况承诺卡 您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢! 姓

 名

  性别

 年龄

 身份证号

 联系电话

  居住地址:

 1. 过去 14 天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“  ” 中划“√”。

  发热(≥37. 3°C)

 咳嗽

 嗓子痛(咽痛)

 胸闷

  呼吸困难

 恶心呕吐

 腹泻

  其他症状

 无上述症状

 2.过去 14 天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?

 是

  否 3.过去 14 天内是否有过湖北的旅居史?

  是

 否 若选择“是”,返回时间:

  月

 日 4.过去 14 天内是否与湖北等地区人员有接触史?

 是

 否 若选择“是”,最后接触时间:

 月

 日

 我已认真阅读以上所列事项,并保证承诺内容准确真实。如有瞒报将自愿承担相关责任!

 签名:

  (捺印)

 或

 单位:(盖章)

 日期:

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