四川省成都市青白江区成都市公安局青白江区分局武警青白江中队“智慧磐石”项目公开招标采购公告1015
来源:五年级 发布时间:2020-09-25 点击:
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参加采购活动现场人员健康情况承诺卡 您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢! 姓
名
性别
年龄
身份证号
联系电话
居住地址:
1. 过去 14 天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“ ” 中划“√”。
发热(≥37. 3°C)
咳嗽
嗓子痛(咽痛)
胸闷
呼吸困难
恶心呕吐
腹泻
其他症状
无上述症状
2.过去 14 天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?
是
否 3.过去 14 天内是否有过湖北的旅居史?
是
否 若选择“是”,返回时间:
月
日 4.过去 14 天内是否与湖北等地区人员有接触史?
是
否 若选择“是”,最后接触时间:
月
日
我已认真阅读以上所列事项,并保证承诺内容准确真实。如有瞒报将自愿承担相关责任!
签名:
(捺印)
或
单位:(盖章)
日期:
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