[腹部创伤再手术30例分析] 腹部创伤手术

　　[摘要] 目的 对再手术的腹部创伤的原因和预防进行探讨。方法 分析总结近十年间30例腹部创伤再手术病人的病历资料。结果 穿透性伤8例，钝性伤22例中，本类手术术前漏诊、误诊8例，首次手术后（出院后）�发症或合�症16例，术中处置失误6例。30例病人中再手术36例次，其中有2例病人手术4次，有2例病人分别2次。死亡率为10.2%，死亡原因主要是再手术后严重感染，患者病程长，全身情况较差，心肺功能衰竭所致。结论 首次手术时检查须详尽，手术计划须明了，术中认真负责，操作须遵循科学，用医者父母心的医德去对待病人，是预防差错原因的关键所在。
　　[关键词] 腹部创伤; 再手术; 并发症
　　[中图分类号] R656[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-131-01
　　
　　我院自2000年以来，共收治腹部创伤病人978例，其中30例占3.07%因各种病因行再手术，现就此类病人进行回顾分析。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组病人中，30例其中男性22例，女性8例，年龄19―70岁，平均44.5岁，穿透性伤10例，钝性伤20例，其中复合伤6例，16例首次手术时有休克或休克前期症状出现，其中2例有呼吸心跳骤停经抢救复苏。第二次手术（再手术）时间距离首次手术10小时至3个月不等，平均19天。30例病人共进行再手术36例次，其中有2例病人手术4次，有2例病人分别2次。
　　1.2 再手术原因 （1）术中漏诊：8例首次手术时漏诊多脏器损伤，未经检查彻底，估计判断错误而关腹。（2）处置失误，6例因止血不彻底，或误伤临近组织导致内出血或血肿形成，其中2例穿透性伤误判肠管未被损伤而关腹。（3）�发症和合�症14例术后因低蛋白血症，恶病质而引发再手术，其中2例胃穿孔修补术后，大便中腹压增加致缝合伤口全层裂开。再是肠粘连或腹腔脓肿因引流不畅所致。（4）阴性再手术，2例因判断偏激而再手术。其中1例肠切除肠吻合手术病人，术后第五天起，全腹涨，疑仍有脏器损伤，再手术检查未见明显异常。后作生化检查，纠正水、电解质平衡，加大补钾3天后，大量肛门排气，腹涨解除。
　　1.3 再手术方式
　　1.3.1 重新检查腹部脏器，发现漏诊脏器，重新修复或切除5例;
　　1.3.2 因低蛋白血症、因感染等原因致伤口愈合不良作二期或减张缝合12例;
　　1.3.3 纠正不确切止血，修改不当术式3例;
　　1.3.4 松解粘连带4例;
　　1.3.5 疝修补高位结扎疝囊1例;
　　1.3.6 腹腔引流5例。
　　2 结果
　　死亡病例报告3例（13.2%），主要是首次手术时判断和处置操作失误，致腹腔内出血、休克。或病程较长。3个月全身情况差、呼吸、循环衰竭死亡。存活27例，住院天数平均41天。
　　3 讨论
　　再手术时，造成病人和家属诸多痛苦，带来身体和经济上的诸多负担。究其原因，主要是术前准备、术中检查不到位。手术中不认真，手术技巧、专业水平所致。
　　原手术时漏诊和判断错误是常见原因。本组2例病人手术4次（包括首次手术）其中1例病人因刀伤致右下腹部开放性穿透性伤，腹部伤口只可见约4cm长度。入腹探查见距回盲部约10cm的肠段有一穿孔点，行修补缝合术。术后36小时后经再手术，查原穿孔点斜行面仍有一2×3穿孔点未修补。本组1例胃穿孔病人首次手术行次全切除术，术后8小时仍不断从胃肠减压管流出新鲜鲜红血液。再手术时发现结扎线脱落，吻合口创面不断渗血。本组1例斜疝修补术后再手术病人，修补术后一月余，疝囊复出。后再手术高位结扎疝囊修补加强前壁治愈出院。上述此类病人中，我们认为，创伤剖腹时切勿满足已发现的损伤和异常，应常规全腹检查以避免漏诊多脏器伤。要按照正确的探查方法，做到稳重、详细、避免“放虎归山”。另外，必要的术前检查也将减少手术漏诊。本组穿透性伤的病人，术中如能认真检查，避免只修补入口而漏诊出口或漏诊其他穿孔时，就可避免再手术。同时，手术的基本功、手术的重要环节以及解剖位置同样重要，本组胃次全切除术后再手术病人就是一个例子。因此，为避免漏诊再手术需恪守“创伤剖腹必须全面检查”的原则。才能排除不必要的失误。
　　处置失误也常导致再手术。本组2例分别因肠管、胆管挫伤较重未处理，均发生延迟性破裂而再手术。2例胃手术因手术中结扎和缝合不当致出血不止而再手术。1例十二指肠伤修补后梗阻而再手术做作憩室化。1例后腹腔血肿破裂再手术。疝修补手术中应明确解剖位置和手术要领而避免复发。此外，腹部深部损伤除详尽检查外，恰当的引流和对脏器出血的预防也是很重要的环节。从而减少因处置不当的再手术。
　　并发症再手术，以隔下脓肿和粘连性肠梗阻为多。此外，充分引流也是减少腹腔脓肿的重要方面。我们从以下方面认为：①创伤剖腹术要求全面检查；②常为多脏器伤手术或肠壁、系膜等广泛挫伤；③腹腔积血或胃肠夜污染；④胆漏、胰漏相对较多和放置引流物时间较长。这些都是术后粘连性肠梗阻发生率高，尤其是在创伤剖腹后通常高于因疾病剖腹后的主要原因。综上所述，注意手术操作步骤，吸净腹腔积液、生理盐水冲洗腹腔，引流通畅就可能减少粘连梗阻机会。
　　此外，重视外科的液体疗法，及时纠正水电解质平衡，也是避免失误的重要环节。
　　参考文献
　　[1] 高劲谋,田显扬,等. 严重肝脏创伤的再手术[J].中华外科杂志, 1998,36（2）：88.
　　[2] 都定元,杨俊,等.腹部创伤再手术分析[J].中华实用外科杂志, 2002,08（22）：486.
　　[3] 武汉医学院,主编. 外科常见手术的错误和并发症[M].人民卫生出版社出版,1978.