[挂线疗法不失为治疗高位复杂性肛瘘的理想方法]高位复杂性肛瘘手术

　　[摘要]目的探讨挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的临床应用价值。方法 采用挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘80例。观察肛门外形及功能状况、术后复发情况。结果 80例患者治愈率为100%,疗程平均27天,无后遗症发生。结论 挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘有效提高了治愈率,保护了肛周皮肤的完整性和肛门括约肌的功能,减轻患者痛苦,缩短疗程,取得理想效果,值得临床推广应用。
　　[关键词]高位复杂性肛瘘; 挂线疗法; 临床疗效
　　[中图分类号] R657.1+6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-073-01
　　
　　肛瘘为肛门直肠常见的疾病,在国外约占肛门直肠疾病的58%-25%,国内约为1.67%-3.6%。高位复杂性肛瘘因其病变的位置较高,管道多复杂弯曲,常有深部死腔和支管,因此治疗难度大,为外科难治疾病之一,多数学者认为的治疗原则是对瘘管进行全部切开,必要时对瘘管的周围组织也全部切除[1]。若手术选择不当,会造成肛门畸形和失禁,甚至肛瘘久治不愈。我科对80例高位复杂性肛瘘的患者采取挂线进行引流治疗,治愈率为100%,均一次性治愈,保持了肛门括约肌功能及肛周皮肤完整性,缩短疗程,减轻痛苦,取得理想效果,现总结报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择复杂性肛瘘80例,男48例,女32例,年龄在13-67岁之间,平均为37岁。疗程在2个月至42年,外口有2个者16例,有2个以上者8例。外口48例距肛缘5cm,最远为13.9cm。本组患者有20例在外院有1次手术史,有6例有2次以上手术史,其它为脓肿自溃形成。本组患者均有肛周脓肿的病史。
　　1.2 诊断和治愈标准 根据1994年6月份国家中管局制定的《中华人民共和国医药行业标准中》[2]。复杂性肛瘘的诊断标准为:①肛瘘的内口超过肛管直肠环,管腔走向复杂或较大者。②将肛门按截石位纵横分为4个象限,为12至6,3至9点,以肛瘘硬结面积跨占的1个或多个象限来诊断,不论其内口高低。治愈的标准为肛门功能正常,创面愈合效果好,自觉症状消失。
　　1.3 治疗方法 术前进行肠道准备,麻醉准备,备皮,清洗肛门和清洁肠道,常规消毒,嘱患者取截石位,选择查清内口的方法包括探条、直肠指诊、双氧水美蓝注入瘘管、隐窝钩探查、Coodsall定律,瘘管牵引,查清支管道和主管道的数目,位置,走向。操作者用右手拿球头探针从外口沿瘘道走向向肛内缓慢探入,以此探针为标志物,在与其对应的肛门后面正中肛缘作一开窗放射状的人造外口,长为约2cm,用另外一探针经人造的外口进和主管道,让其与标志物的探针会合,在同一内口的外面探出,对齿线以下的主管道进行V型切开,管道在齿线以上者用球头探针的尾部系上一条橡皮筋,从内口位出肛外后,调整松紧适宜后进行结扎。以支管的外口为中心的,切除外口增生组织时应作一个与肛门呈放射状的切口,合外口扩大,或把支管道用止血钳破坏,对支管内的坏死组织进行切除,使主支气管的引流通畅,后用胶条将支、主管间的切口做宽松适度的结扎,在72小时后对引流条进行拆除。切口的形状不采用弧形结口,为放射状。对切口和边缘进行修剪,方便引流,进行消毒和止血,包扎,结束手术。
　　2 结果
　　本组80例患者治愈率为100%,治愈疗程天数为18-46天,平均27天,对患者进行随访半年后观察,无肛门皮肤外形和括约肌功能损伤等后遗症发生,无复发。
　　3 讨论
　　肛瘘是肛管或直肠的下段同肛门之间,器官之间,或是邻近组织因病理的原因造成的非正常通道,是因为肛腺反复感染形成多个支管造成复杂性肛瘘,括约肌收缩和肉芽增生的堵塞,寻找和处理内口是肛瘘手术是否成功的关键,内口在最初感染形成肛瘘的入口,绝大部分的内口均在肛窦内或是肛窦附近。80%的内口约位于肛管后部中线两侧,也可在肛管和直肠下部的任何部位,一般常在内外肛门括约肌接连的平面上[3]。
　　参照Goodsall定律,用肛门直诊可触及凹陷或是硬结,可以大致确定瘘管的走向和内口的位置。对高位复杂性的肛瘘,在术前应做直肠肛管腔B超,碘油造影,可较好分辨瘘管,用螺旋形CT的三维重建可清楚的显示瘘管的行径,在术前肛管直肠压力的测定能准确检测直肠的顺应性,肛门括约肌的张力,直肠的抑制反射,肛管直肠的感觉,这些可对肛瘘的患者肛门括约肌的功能进行评估,方便选择正确的手术方式。对常复发的复杂性肛瘘,应排除溃疡性结肠炎结核等因素。使用探针时应动作轻柔,防止造成人为假道或假内口,主支管切口和肛门呈放射状,与皮肤纹理走向相一致,术后避免肛门畸形和瘢痕。对支管坏死组织要清除,保持对口引流通畅,促进支管愈合。清除支管死腔,利于坏死组织顺利排出。外括约肌为肛管直肠环的主要组成部分,肛管直肠环切断或受损,会导致肛门失禁,肛门括约肌的功能起着重要的作用,高位复杂性肛瘘应在治疗过程中应注重对括约肌进行保护,避免斜形切断,避免损伤肛周组织,提高治愈率。掌握挂线的应用原则和紧线的时间,较高的肛瘘,可延迟紧线时间,利用挂线慢性切割进行持续引流,随着腔的缩小进行少量多次紧线,以橡皮筋在支管愈合无创腔情况下脱落为佳。换药时要保持创面清洁,引流通畅。本法疗程短,治愈率高,无肛门畸形、失禁,局部瘢痕小,复发率低,为理想的治疗方法。
　　参考文献
　　[1]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社.1997:214-217.
　　[2] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[J].中医病症诊断疗法标准.1994,6:133.
　　[3] 张庆荣.临床肛门大肠外科学[M].天津科技翻译出版公司.1992:98.