【背侧神经血管束为蒂的阴蒂缩小整形术】

　　[摘要]目的:探讨应用带有背侧神经血管束的岛状皮瓣行阴蒂肥大整形的手术方法及临床效果。方法:沿阴蒂头下方约0.5cm处环形切开皮肤,保留阴蒂头及其背侧的神经血管束,切除肥大阴蒂体部,重塑阴蒂外形。结果:14例患者术后外阴形态修复效果满意,感觉功能重建效果良好。皮瓣全部成活,无一例发生皮瓣坏死,随访3个月～2年,无术后并发症存在,外阴形态及感觉功能均基本正常。结论:应用带有背侧神经血管束的岛状皮瓣行阴蒂肥大缩小,具有血供良好,并保留阴蒂感觉神经等优点,术后外形满意,是阴蒂肥大缩小整形的理想方法。
　　[关键词]阴蒂肥大;背侧神经血管束;阴蒂缩小整形
　　[中图分类号]R713[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)03-0307-03
　　
　　Clitoroplasty with the remaining dorsi-neurovascular pedicle
　　LI Qiong, SUN Jia-ming, YANG Yan-qing, GUO Ke, YANG Jie
　　(Department of Plastic Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022,Hubei,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo explore and evaluate the operative methods and clinical application of clitoroplasty with preservation of the glans clitoris and the dorsi-neurovascular pedicle in patients with clitoral hypertrophy.MethodsThe skin was incised around the clitoris 0.5 cm from the glans of clitoris. The hypertrophied clitoris was resected with the preservation of the glans clitoris and the dorsal neurovascular pedicle to reshape the clitoris.Results The primary healing in 14 cases of clitoral hypertrophy was satisfactory without any necrosis. The following-up varied from 3 to 24 months and there were no severe long-term complications. The reconstructive clitoris was completely viable with good contour and touch sensitivity. Conclusion Clitoroplasty with preservation of the dorsal neurovascular not only improves the appearance of clitoris, but also remains the function of sensation and erection. It is useful in Clitoroplasty
　　Key words:clitoral hypertrophy; dorsi-neurovascular pedicle; Clitoroplasty
　　
　　阴蒂肥大是一种女性生殖系统的先天性畸形,主要表现为阴蒂呈幼小阴茎状,具有龟头、柱状海绵体、皱褶包皮甚至尿道外口等男性外生殖器表现,成年后,肥大的阴蒂会发生明显勃起。该病种多发生于两性畸形患者,也可发生于正常女性,给患者的生活带来很大的影响。一般阴蒂肥大不太明显的患者可以直接将多余组织切除后,皮肤对拢缝合,重建女性阴蒂外形即可[1-2],但是对于肥大较明显,或者易性癖要求做性别转化的患者,这种方法往往不能保证局部良好的外形和感觉功能,因此,自2003年以来,笔者采用保留背侧神经血管束的龟头岛状组织瓣行阴蒂肥大整形术,效果良好。
　　
　　1应用解剖
　　1.1 女性阴蒂位于两侧小阴唇之间的顶端,由两个柱状海绵体构成,分为头、体、脚三部分[3]。正常成年女性可见阴蒂头外露,约6～8mm大小,神经感觉非常丰富,为女性生殖器官感觉最敏感的部位,性兴奋时阴蒂可以勃起。体部及脚部均为包皮遮盖,位于深部,体长约2cm,阴蒂脚附着于耻骨联合上下支。女性阴蒂和男性阴茎一样,均起源于生殖结节。先天性肾上腺皮质增生患者,会产生过多的雄激素,促使阴蒂肥大如男性阴茎。
　　1.2 阴茎背侧血管,淋巴和神经(图1):阴茎的血供十分丰富。阴茎动脉是阴部内动脉主干的延续,阴部内动脉经过会阴浅横肌前缘,穿过尿生殖隔下筋膜进入会阴深袋后,称为阴茎动脉,沿途发出尿道(前庭)球动脉和尿道动脉,最后分为阴茎背动脉和阴茎深动脉两个终支。阴茎背动脉穿过阴茎海绵体和耻骨联合之间,绕至阴茎背侧进入阴茎。阴茎背浅动脉和左右阴茎背浅静脉阴茎背浅神经位于阴茎浅筋膜内,左右阴茎背动脉和阴茎背深静脉以及左右阴茎背神经位于阴茎深筋膜和白膜之间。在阴茎根部,阴茎背深静脉绝大多数为一支,居于正中,两侧依次各为阴茎背动脉和阴茎背神经。阴茎深动脉由海绵体脚进入阴茎海绵体。阴茎背侧神经血管束集中走行在阴茎背侧中央,介于顺时针方向的10点到2点之间[4]。
　　
　　2手术要点
　　在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下,患者取仰卧位,穿牵引线将阴蒂头拉起,沿肥大阴蒂头下方约0.5cm处环形切开皮肤,在浅筋膜与皮肤之间分离,向下,将皮肤自海绵体表面环形脱壳样剥离(图2),直达肥大阴蒂根部的悬韧带处。在海绵体背侧顺时针方向10点到2点处,分别将筋膜纵向平行切开,深达白膜表面,形成一长条形筋膜束,将该筋膜束自白膜表面分离,下至根部,前端至冠状沟处(在此过程中要谨慎操作,注意保护阴蒂背侧神经淋巴及血管束的完整性)(图3)。用血管钳钳夹肥大阴蒂的根部,阻断深动脉后,将海绵体自根部剪断,紧密缝扎海绵体残端,防止残端渗血(图4)。远端保留与背侧神经血管束相连的直径约为1.0～1.5cm的圆形或椭圆形皮肤,其余部分切除,并将皮瓣形态稍作调整后缝合固定于耻骨联合下方的正常位置。将两侧多余皮肤修剪后折叠缝合重塑小阴唇,缝合切口(图5)。放置引流片,简单包扎。术后每日换药一次。3日后,PP粉坐浴,每日一次。术后10天拆线。
　　
　　3 临床资料及结果
　　3.1 本组患者共14例,其中,先天性阴蒂肥大患者7例,两性畸形患者2例,易性癖要求男性变为女性的5例。年龄16～33岁,平均年龄23.6岁,肥大阴蒂及阴茎的长度1.9cm～8.3cm,平均长度为4.2�,周径2.8cm～7.4cm,平均周径4.6cm。
　　3.2 所有的患者均采用保留背侧神经血管束的岛状皮瓣来重建阴蒂。术后再造阴蒂头平均面积为1.2cm×1.0cm。皮瓣成活良好,无坏死现象。10～12天伤口拆线。出院时外阴形态良好,再造阴蒂感觉敏锐,患者均比较满意。其中,一例患者术后72h再造小阴唇皮瓣下积血,外阴轻度肿胀伴疼痛,及时行血肿清除术,伤口延迟两天拆线,最终愈合良好。两例患者术后切口轻度糜烂,愈合不良,换药后15天伤口愈合良好。术后3个月复查,外阴形态良好,再造阴蒂及小阴唇形态良好,阴蒂感觉敏锐,可轻度勃起。
　　3.3 典型病例:女,33岁,因“先天性外阴部形态不满意20年余”入院,专科查体:外阴部可见肥大阴蒂呈男性阴茎外观,勃起时长4cm,周径6.3cm,可见松弛包皮组织及龟头样结构。大小阴唇、阴道外口、尿道口及肛门未见明显异常。于2008年12月23日在连续硬膜外麻醉下,行背侧神经血管束为蒂的阴蒂缩小整形术,术后皮瓣下轻度积血,4天时给予血肿清除术,术后14天拆线,再造阴蒂外形良好,感觉敏锐。患者满意(图6、图7)。
　　4讨论
　　4.1 阴蒂缩小整形术主要适应于先天性阴蒂肥大、两性畸形以及易性癖要求行性别转换的患者。该类患者均在心理上难以接受自己外阴部形态,手术愿望强烈。术前除了做必要的常规检查外,对两性畸形患者还需行生殖系统B超检查、染色体筛查等特殊检查。易性癖的患者要进行严格的筛选,到相关部门备案,做更详尽的准备。
　　4.2 阴蒂肥大整形手术自20世纪30年代以来经历了不同的阶段,有全部及部分切除[5],阴蒂退缩成形术[6],阴蒂隐藏术[7],保留阴蒂背侧神经血管束的阴蒂头退缩隐藏术[8]等。每一阶段手术方式的改进均取得了较前种手术方式更好的临床效果。Barinka 于1968年首次提出保留背侧神经血管束的阴蒂退缩成形术,该术式不仅符合美学而且更符合生理、解剖及正常功能,当时并未被大部分整形学者接受,直到20世纪80年代,这种手术方式才真正流行起来,成为近代阴蒂肥大整形术的主流。此后,Selvaggi G[9]、邢新[10]、Pippi Salle JL[11]等均报道了利用此术式行阴蒂整形术形成符合美学和功能要求的新阴蒂,随访结果均较满意,并对此术式做了部分改良。目前,在阴蒂肥大的病例中,国内外的学者都十分注重女性外阴的综合重建,不仅注重阴蒂外形与感觉功能的重建,而且注重阴蒂周围解剖结构的重建[12]。Passerini glazel[13]等报道了在两性畸形的患者中,行阴蒂整形同时利用阴蒂包皮行阴道再造术,术后外形及功能均较满意。
　　4.3 国外有的学者建议先天性阴蒂肥大的患者应在6～12个月时手术,以最大程度的减少对患者心理发育的影响[14],国内有的学者则认为年龄太小,麻醉风险大,而且阴蒂小手术操作的难度大,不一控制切除的组织量,故应在3～6岁时手术为宜[15]。两性畸形的患者手术时间应尽早诊断但治疗时间因根据具体情况和患者的意愿而定[16],易性癖的患者手术时间主要取决于患者就诊的时间[17]。先天性阴蒂肥大的患者尤其是年龄较小的患者,术中应注意切除海绵体要适量,切除过多会引起成年后勃起障碍,切除过少,术后外形欠佳,有产生再次发育的可能[10]。同时,幼儿患者的小阴唇切除不宜过多,否则将引起成年后小阴唇过小[18]。两性畸形的患者术中应注意尽可能多的保留肥大阴蒂的皮肤,为二次阴道再造做准备。易性癖的患者常常有发育正常的阴茎,手术的难度相对较大,应在海绵体切除后处理好断端,防止出血,在解剖血管神经蒂时要尽可能多的去除神经血管以外多余的组织减少蒂部的体积,以利于再造阴蒂头的良好固定,保证其成活。
　　4.4 应用带有背侧神经血管岛状瓣的阴蒂缩小手术与其他常规手术方式相比,其优点有:①第一,该术式的解剖基础是:背侧神经血管束是带有阴茎背侧浅筋膜以及深筋膜中的两套神经血管束,即:阴茎浅筋膜内--阴茎背浅动脉,左右阴茎背浅静脉,阴茎背浅神经,阴茎深筋膜和白膜之间--左右阴茎背动脉,阴茎背深静脉,左右阴茎背神经,所以保证了皮瓣拥有两条动脉通路,同时拥有两套静脉回流通路,大大降低了术后因静脉回流不畅而引起皮瓣坏死的机率,此外,阴茎背浅神经和深神经的完整保留使术后感觉功能的保留和重建的得到了双重保证;②第二,本术式不仅着眼于重建阴蒂外形,而且利用多余包皮皮肤进行小阴唇的重建;③第三,原有阴蒂头的皮肤较薄,质地细腻,色泽微白,非常接近正常阴蒂的颜色,皮瓣成活后外形合质地均较满意;④第四,该术式可以保证阴蒂敏锐的感觉存在,重建其重要性器官的功能,达到功能重建的更高境界。
　　4.5 在多年的临床应用中还发现,本术式在不同情况下,需要做不同的改进:①岛状皮瓣在缝合过程中因为需要和深部组织缝合在一起,所以较长的蒂部需要保护,尽量减少折叠,以免术后血供受到影响;为避免这种情况,术中分离该血管神经束时,应谨慎仔细,尽量多的去除周围筋膜组织,减少蒂部的体积;②两侧小阴唇的重建因面积较大,皮下静脉网较丰富,常出现术后皮瓣下渗血,若在重建的小阴唇中央作1～2针对层褥式缝合,可大大减少术后血肿发生的可能性;③可以在阴茎腹侧同时做纵行细条状皮瓣,形成双蒂瓣,不仅可以保证阴蒂血供充分,而且可减少左右皮瓣对位缝合的张力,其次,还可以加宽小阴唇之间阴道前庭的宽度,避免形成线性瘢痕,以免对患者术后的生活带来影响。
　　综上所述,应用带有背侧神经血管束的岛状皮瓣行阴蒂肥大缩小整形术,手术操作较简单,易于掌握,副损伤较小,疗效肯定,不失为一种较好的治疗方法,值得推广。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Poppas DP,Hochsztein AA,Baergen RN,et al. Nerve sparing ventral clitoroplasty preserves dorsal nerves in congenital adrenal hyperplasia[J]. J Urol,2007,178(4 Pt 2):1802-1806.
　　[2]Roll MF,Kneppo C,Roth H, Bettendorf M,et al. Feminising genitoplasty: one-stage genital reconstruction in congenital adrenal hyperplasia: 30 years" experience[J]. Eur J Pediatr Surg,2006,16(5):329-333.
　　[3]柏树令,应大君. 系统解剖学[M],6版.北京:人民卫生出版社,2004:196.
　　[4]盛志勇,郭恩覃,鲁开化,等.整形与烧伤外科手术学[M], 2版,北京:人民军医出版社,2004:826-828.
　　[5]Pippi Salle JL,Braga LP,Macedo N,et al. Corporeal sparing dismembered clitoroplasty: an alternative technique for feminizing genitoplasty[J].J Urol, 2007 Oct,178(4 Pt 2):1796-800.
　　[6]Lee PA,Witchel SF.Genital surgery among females with congenital adrenal hyperplasia: changes over the past five decades[J]. J Pediatr Endocrinol Metab,2002 Nov-Dec,15(9):1473-1477.
　　[7]Lean WL, Hutson JM, Deshpande AV, et al. Clitoroplasty: past, present and future[J].Pediatr Surg Int,2007,23(4):289-293.
　　[8]Barinka L,Stavratjev M,Toman M,et al. Plastic adjustment of female genitals in adrenogenital syndrome[J]. Acta Chir Plast,1968,10(2):99-106.
　　[9]Selvaggi G,Ressa CM,Ostuni G,et al. Reduction of the hypertrophied clitoris: surgical refinements of the old techniques[J].Plast Reconstr Surg,2008 May,121(5):358e-361e.
　　[10]邢新,欧阳天祥,李军辉,等.阴蒂成形术11例报告[J].中华整形外科杂志,2001,17(3):170-172.
　　[11]Pippi Salle JL,Braga LP,Macedo N,et al. Corporeal sparing dismembered clitoroplasty: an alternative technique for feminizing genitoplasty[J]. J Urol, 2007,178(4 Pt 2):1796-1800.
　　[12]Oswiecimska JM,Paradysz A,Zyczkowski M,et al. Effects of feminizing surgery for ambiguous genitalia - a novel scale for evaluation of cosmetic and anatomical results[J]. Nenro Endocrinol Lett,2009,30(2):262-267.
　　[13]Sircili MH,de Mendonca BB,Denes FT,et al. Anatomical and functional outcomes of feminizing genitoplasty for ambiguous genitalia in patients with virilizing congenital adrenal hyperplasia[J]. Clinics (Sao Paulo),2006,61(3):209-214.
　　[14]Papageorgiou T,Hearns-Stokes R,Peppas D,et al. Clitoroplasty with preservation of neurovascular pedicles[J]. Obstet Gynecol,2000 Nov,96(5 Pt 2):821-823.
　　[15]鲍世威,杨明勇,李养群,等.保留阴蒂头及其血管神经蒂阴蒂成形术[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(1):33-35.
　　[16]张涤生. 整复外科学[M].上海:上海科技出版社,2002:811-814.
　　[17]殷勇,刘策励,黄应霞,等. 应用阴茎阴囊皮瓣再造阴道的男变女变性手术[J].中国美容医学,2009,18(3):297-298.
　　[18]徐伟钰,许恩,刘德鸿,等. 保留血管神经的阴蒂及会阴整形术11例[J]. 临床小儿外科杂志,2007,6(4):31-33.
　　
　　[收稿日期]2009-11-21 [修回日期]2010-02-22
　　编辑/张惠娟