(观点)药师卖药模式对谁都没益处

　药师卖药模式对谁都没有益处，而且有害！不仅对药师职业形象、临床实践机会、药学本科就业造成极大损害，也不利于患者的合理用药。更要命的是破坏了社区药房本该具备的公共卫生属性、专业形象、药店的专业经营模式、业务模式、获利模式、管理模式，降低了药学在药品经营中的专业权威地位，甚至毁掉了社区药房与医疗服务互动衔接的机会！毁掉了我们未来处方外流的落脚机会！

　纵观职业的发展，我们可以看到职业的产生、发展与社会需求的变化有着密切的关系。从美国早期的药学史和药师职业发展，看到社会需求的变化带来职业角色的演变。早期药师职业并不存在，医生自己既看病又配药，配药需要占用医生不少时间和精力。配药需要更专业的人来完成，开始有了专人的采购和配药。19 世纪医药分业，药师职业逐渐开始形成。此后，由于植物药物发现的种类越来越多，开始出现药商贩卖药品。非专业的药商越来越多造成市场竞争加大，假药、劣药出现频繁，使得正规的专业药商受损严重，于是，药商联手组织行业协会来规范市场，打击非法药商，同时制定药品标准，首部《美国药典》由此诞生。到了19 世纪末，科学发明和工业化生产的逐渐形成，大量的制药厂崛起，正规的工业化生产逐步取代手工业的小作坊生产，药品的卫生生产许可条件要求越来越苛刻，导致药师在药房配药的功能和技术逐渐减弱，药师的技术地位随着工业化的进步而遭到冲击，药师最后从调配处方变成调剂处方，原来药师的主要收入来源是依靠医生处方的配制，后来变成需要依靠多卖药品才能生存。药师的获利模式受到了极大的限制也阻碍了药师职业的发展。

　1910 年起美国药学界就意识到药师应该是一种高级职业，因此业界特邀了当时具有影响力的美国著名医学教育学家 Flexner Abraham 为药学专业做一项医学教育的标志性卡耐基研究报告。Flexner Abraham 在美国医学界享有很高的威望，因为他在 1910 年进行了一项具有标志性的北美医学教育研究报告称为“Flexner Report”，被所有医疗卫生界作为一个具有职业价值标杆的参照模式。然而，Flexner Abraham 拒绝了药学界的邀请，且他在 1915 年出版了一本名为“Is Social Work A professional？”的著作，描述了水暖工、社会工作、银行以及药学，他认为药学专业不可能是一种高级职业（profession）。因为药学属于非脑力劳动，且属于一种以“高利润”为动机的工作，且完全依赖于医师的医嘱，自身不具备较高的技术含量，并且没有承担一种职业的核心责任。更加负面的震撼是在 1917 年美国海军的一份内部周刊上宣称“民事生活中的药师根本不适合承担海军药师的职责”。此外，1922 年美国药学会建立了一套新的伦理准则，在药师与医师关系的职责条款中明确禁止提供患者咨询指导，规定限制药师向患者解释处方药物的功效，指出“不应与患者讨论医生处方的治疗法令，也不应透露医生隐瞒的药物成分细节，只能间接向患者提示，只有处方医生才适宜讨论这些细节”，

　使得药师与公众互动的方式发生了根本的变化。后来经过美国药师的努力才解除这一限制。这些事实让药学界深受震惊且深感自己职业的羞耻。

　在药学界领袖们共同努力下，聘请了一个外部权威机构对药学专业进行研究，并最终在 1923 年由联邦基金会向 Charters 提供了一笔拨款支持这项研究。但这只是一项药师的功能性研究，重点是评估药师在岗位中所做的工作内容以及他们必须知道的工作内容。却忽视了如何解决公众对药师的需求问题。当这项研究于1927 年公布时，药学界领导们普遍感到欣慰；Charters 的结论是，药师确实是一种职业，而不是一种商业。

　从历史教训中我们可以看到药师职业是在演变中逐渐走向临床实践的一种高级职业。单纯的卖药模式从消费者视觉中严重扭曲了药师的职业形象，使得药学本科毕业生望而生畏，难于踏入这个行业，企业也只能招募到那些更低学历的员工，执业药师的缺失和挂证现象理所应当，不利于高学历学生的就业，也不利于行业的良性发展。卖药模式的利益动机加上销售绩效导向，很难让药师全身心去服务消费者，因为服务是需要花时间的，也造成了药师心里想的和真正的服务存在一定的差距，既不利于药师服务的心智发展，也不利于服务质量的提高。

　商业模式的优劣决定了行业的可持续发展，药品属于特殊商品，绝非一般普通商品，需要很专业的技术人员才能真正理解商品的价值和优劣，因此，单靠商品交易的形式很难让消费者获得商品利益带来的体验感价值。药师只有在了解患者疾病的基础上，又要吃透药品本身的特性和药品不良反应的发生，同时也需要纠正患者不合理用药行为以及不依从行为带来的疗效不佳问题，药品才能起到对症治疗的作用和最佳效果，规避不该发生的不良事件，药师也需要与患者互动交流来获得临床经验，其专业要求非常之高可想而知。这也就说明了国际上药师为何一直在寻求自我朝临床方向发展，摒弃卖药模式，彻底将零售模式与处方调配模式、便利性与专业性完全分离的根本所在。

　另一方面社区药房本身离消费者最近，便利为消费者提供医疗服务，在药品供给的同时，还需要进行一些疾病预防和健康促进的宣传教育，才有利于医疗资源的合理利用，节省不该浪费的医疗费用。然而，对于单纯的卖药模式来说，尽管药师身处良心也能做一些力所能及的宣传教育，但浮于表面往往难于让消费者信服你的行为。某种意义上就破坏了药房本身具备一定的医疗属性和公益特性，尤其是一个国家实施全民医保模式下，更需要保护国际利益和患者利益，切记过度的商业行为伤害医保和患者的利益。此外，卖药模式的经营模式、业务模式以及获利模式几乎是围绕药品买卖的商业活动，很难形成一种专业服务行为的商业模式，更谈不上让药师参与各种学术活动，药师所参与的活动都是商业活动，不利于药师职业形象外，也破坏

　了药师去参加各种学术的机会，没有了学术交流的机会，对药品和疾病的认知就不够，专业能力就低下，不仅难于服务好患者，更难于与医师交流和沟通，因为当遇到处方不合理时，药师对于处方的处置是需要与医师沟通的。

　由于企业一起围绕药品的销售业绩，获利点只有毛利高低，毛利越高获利才能越大，因此，采购需要极力寻找高毛产品，减少低毛利产品、甚至负毛利的销售，药房才能生存。在激烈的市场竞争中，产品利益至上的理念往往超越了对产品质量的追求，药师的质量管理职责变成了做好首营产品信息的行政事务人员，而不是一个真正的质量控制者。更谈不上用专业参与一些疾病日宣传、合理用药宣传活动了，甚至在一些经理人眼里这些都不利于销售业绩的提升。因为目前我们药房的认证体系是 GSP，关注的重点在于药品质量，而不是患者用药质量，也不是监管药师的执业行为和服务质量。在这样的机制下，医疗机构普遍对此是看得很清楚的，因此，也让我们社区药房的执业药师肩负着巨大责任，又难于获得医疗机构对于合作的青睐，使我们失去了真正的处方来源，没有处方意味着处方药调配业务难于形成，也难于形成服务付费的模式。因此，笔者认为卖药模式不仅害了药师、害了企业、也还了百姓的便利和利益，更是让基层医疗失去了一个有意义的合作者。这些问题都值得我们行业领袖、政策制定者们以及广大药师的认真思考！