脑利钠肽的临床意义 [不稳定型心绞痛患者血浆B型利钠肽变化及临床意义]

　　[摘要]目的探讨B型利钠肽水平与心绞痛分型、冠状动脉累及严重程度的关系以及治疗前后的动态变化。方法选择患者66例,其中不稳定型心绞痛患者26例,稳定型劳累性心绞痛患者20例,对照组20例。所有这些病人均予以冠状动脉造影、心脏超声、运动心电图及动态心电图的检查,治疗前后分别测量病人血中B型利钠肽浓度。结果 B型利钠肽的水平在不稳定型心绞痛组中较稳定型劳累性心绞痛患者及对照组患者的明显升高(44.6 ± 28.4 pg/ ml vs. 16.9± 9.2 pg/ ml p0.05)。经过系统治疗后,不稳定型心绞痛病人B型利钠肽明显下降(44.6±28.4 pg/ml vs. 17± 9.1 pgs/ ml p0.05)无明显相关性。结论在不稳定型心绞痛患者中,B型利钠肽的水平明显升高,而且在规范治疗后B型利钠肽水平向正常水平恢复。血浆B型利钠肽水平与急性心肌缺血的范围有关。
　　[关键词]心绞痛; 不稳定型; B型利钠肽
　　[中图分类号] R541.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-013-02
　　Study on changes and its significance of B-type brain natriuretic peptid with unstable angina pectoris
　　SHI Lei
　　(Department of Cardiology,Sheng li hospital of sheng li oil field,Dongying 257055,China)
　　[Abstract]ObjectiveToinvestigate the changes and clinical significance of B-type plasma brain natriuretic peptid (BNP) Levels in patients with unstable angina. MethodsWe measured the plasma levels of BNPin 26 patients withunstable angina,20 patients withstable exertional angina,and 20 control subjects. Coronary angiography、echocardiographic examination 、Holter monitoring andtreadmill test was performed at the time of blood sampling in these patients respectively. Results1.The plasma levels of BNPwere significantly increased in patients with unstable angina compared with those in patients with stable exertional angina and control subjects,respectively. (44.6±28.4 pg/ml vs. 16.9±9.2 pg/mlp 　　1.3BNP 测定使用博适-Triage干式快速定量心肌梗死与心力衰竭诊断仪(美国Biosite公司产),采用双抗夹心免疫荧光法,灵敏度98%,特异性100%。最小可测量2pg/ml,批间及批内的变异系数(CV)分别为5.9%、5.3%。
　　1.4临床治疗方法 不稳定型心绞痛组根据中华医学会制定的“不稳定型心绞痛病人治疗指南”治疗。在这一类患者中,第二次取样是在病人症状得到控制以后。稳定型心绞痛组根据中华医学会制定的“稳定型心绞痛病人治疗指南”治疗,第二次取样在病情得到控制后进行。对照组仅在各项检查完备后予以取样一次,冠状动脉造影完毕一天后测量一次。
　　1.5冠状动脉造影 冠状动脉病狭窄程度判断标准采用直径法。心肌缺血程度的标志应用了GENSINI分来评估。
　　1.6统计学方法 各测定值以x±s表示,组间样本均数之间的显著性检验采用方差分析和t检验,多组率之间差异显著性比较用卡方检验相关关系用Spearman秩相关分析。以P0.05)无明显相关性。
　　2.2患者的临床资料和超声心动图检测结果比较(x±s)各组病人心脏超声各项指标及血压心率情况比较未见明显显著性差异。
　　注:LAD为左心房内径;LVEDD为左心室舒张末内径;LVEF为左心室射血分数;LVMI为左心室重量指数[连续测出3个心搏舒张末左室内径(LVDd),舒张末室间隔厚度(IVST),左室后壁厚度(PWT),得出平均值,计算左心室重量指数(LVMI)LVMI(g/m2)=LVM/BSA(体表面积) 男性>125g/m2;女性>120g/m2 LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]+0.6 ]
　　3 讨论
　　室壁张力和容量负荷的增加是刺激BNP合成和释放的主要因素[3],心肌缺血亦是BNP释放的重要刺激因子[4-3]。既往多项研究证明,血浆BNP浓度可以作为心衰诊断及预后的预测性指标,也可以作为急性冠脉综合征(ACS)患者远期死亡率的预测项目。
　　但是BNP在ACS患者中的升高的病理生理学方面的机制仍然不明确。因此有两个因素需要阐明:第一就是可能影响这种预测性的主要因素。本项研究中,我们已经在年龄、肾功能、心室肥厚及各项心脏超声指标(包括左室重量、心脏射血分数等)进行了充分的对比,我们注意到BNP的浓度在不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组,但是,仅是4倍左右升高,而稳定性心绞痛组与控制组无明显变化;并且,不稳定心绞痛组病人BNP水平控制后下降,而另外两组无明显变化,也说明了BNP的下降不是药物直接作用于BNP,而是不稳定心绞痛获得控制的结果。以上情况说明了心肌缺血程度是主要的决定性因素。第二就是揭示在没有心脏形态结构包括压力变化的情况下单纯心肌缺血能否升高BNP。我们知道BNP在AMI中升高与早期血液动力学变化无明显关系[6];而在充血性心力衰竭时,二者关系密切,因此除了机械牵拉外可能还有其它因素刺激BNP升高。Goetze 等人已经报道了心室BNP的基因表达由心肌低氧量控制,从而导致心肌BNP的升高[7]。心肌缺血时BNP升高的机制尚不明确。我们假设心肌缺血时室壁运动的局部抑制,从而增加了部分的室壁张力,机械牵拉激活了JAK/STAT通路(JAK-STAT途径是信息传递中酪氨酸蛋白激酶途径的一种,研究表明心血管系统的很多反应都是通过JAK-STAT途径来完成信号转导的),刺激了BNP的分泌的同时增加了IL-6及心肌肌钙蛋白的基因表达[8];同时,心肌肌钙蛋白可以直接刺激心肌BNP的心肌转录过程[8]。也有研究表明BNP及其信号系统参与了金属蛋白酶基质的诱导过程。目前来说非常可能的是BNP触发了金属蛋白酶的在冠状动脉斑块方面的表达过程,从而增加了冠状动脉斑块的不稳定性,进一步加快了斑块的破裂过程[9]。这个恶性循环的也可能揭示了心肌缺血严重程度、心肌缺血患者心血管事件再发与BNP浓度之间的关系。
　　这项研究还有一定的缺陷。一些较小因素(例如吸烟等),现在的分组条件还不能完全做到。一个缺点就是BNP是在缺血24小时内测定,因此短间隔时间内反复测量BNP最高水平可能对于研究更为有利。
　　BNP,作为心肌的生化标志物,可以帮助临床挑选合适的治疗方案。本研究进一步揭示了在心绞痛患者中,BNP浓度测定可以帮助早期了解病人病情的严重程度并且挑选合适的治疗方案。
　　在不稳定型心绞痛患者中,B型利钠肽的水平明显升高,而且在规范治疗后B型利钠肽水平向正常水平恢复。血浆B型利钠肽水平与急性心肌缺血的范围有关。虽然进一步研究是必要的,血浆BNP水平能够作为评价不稳定心绞痛病情的指标。
　　参考文摘
　　[1] Morita E,Yasue H,Yoshimura,etal .Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction [J].Circulation 1993,88:82-91.
　　[2] 吴士礼.脑钠肽的生物学特性及其在急性冠脉综合征中的临床应用进展[J].中国心血管病研究,2005,3:545-546.