漫谈中医对病证的诊断（二）_中医病证诊断疗效标准

　　中医诊察疾病的主要方法是望、闻、问、切四种，合称“四诊”。其中问诊最为重要，故孙思邈说：“未诊先问，最为有准。”《难经・六十一难》强调：“问而知之谓之工”。“工”有善长、仔细之意。说明问诊要讲究方法和技巧，要有针对性和目的性。
　　问诊的主要内容 问诊时，除年龄、性别、婚否、职业等一般情况外，病人的主症及病史当是询问的最主要内容。
　　主症常常是病人主诉中最感痛苦的症状和体征。有时病人叙述的症状（包括体征）很多，纷纭复杂，林林总总。但作为主症，一般只有一两个症状，医生必须善于抓住主症。如病人自诉头晕、汗出、口干、心悸、胸痛、倦怠乏力等等。其中心悸、胸痛便是主症，可以初步考虑为心病，病位在心。围绕主症，再根据辨证的需要深入询问有关的兼症和病史，并结合其他三诊所得资料，做出正确诊断。对主症的询问除病变的部位外，还要问及主症的性质、程度、时间等情况。如主症为腹痛，则要追问疼痛的部位、时间、性质，拒按还是喜按，以及有否便秘、腹泻等。这都是为着辨病和辨证的需要。
　　病史包括现病史、既往史、个人生活史、家族史等。现病史是指病人从发病到就诊时疾病的发生、发展及治疗经过。其中包括发病情况、病程长短、病变过程、治疗经过、现在症状等，其中现在症状，更是问诊的重点。
　　问现在症
　　现在症是病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身的情况。现在症是疾病在现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。清代陈修园曾依据张景岳的《十问篇》编成了言简意赅的《十问歌》，即：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。”以上歌诀介绍了对成人、妇女及小儿的问诊项目，至今仍有一定的实用价值。但在临床运用时，要根据病人具体病情而问，不能千篇一律地逐项套用。
　　一、问寒热 “寒”与“热”是临床最常见的症状，故列于十问之首。寒，是病人自感怕冷、有恶风、恶寒和畏寒之分。遇风觉冷，谓之恶风；自感怕冷，多加衣被或近火取暖仍不缓解者，谓之恶寒；若加衣被或近火怕冷能缓解者，则称之畏寒。热，指发热，包括体温升高，或体温正常而病人自感全身或局部（如手足心）发热。
　　问寒热，首先是问病人有否寒热的症状。若有，须追问寒热是否同时出现，还是仅有寒或热一个症状。进而询问寒热的新久、轻重程度、持续时间长短，寒热的出现时间或部位有何特点，寒热与体温的关系、缓解的条件及其兼症。
　　临床较常见的寒热症状有发热恶寒、寒热往来、但热不寒、但寒不热四种类型。
　　（一）恶寒发热 是指恶寒与发热同时出现的症状。在外感疾病中，邪气由表传里，有否恶寒是辨别表证和里证的分界线。故有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。外邪犯表，卫阳遏阻，不能温煦肌表，故恶寒；卫阳不能宣发，遂致郁而发热。
　　在寒热并见的情况下，若恶寒重发热轻，则是外感寒邪证的特点。因寒为阴邪，其性收引，卫阳郁闭，肌表失于温煦，故寒重热轻。若发热轻而恶风，则是外感风邪表证的特征。因为风性开泄，肌腠疏松，卫阳郁遏不甚，正邪交争不剧，故发热轻而恶风。也有只恶风而不发热的，多为肺卫气虚，肌表不固所致。若发热重而恶寒轻，则是风热表证的特征。因为热为阳邪，致病可使阳盛，阳盛则热，故发热重。风使腠理开泄，故有轻微恶寒。
　　在外感表证中，寒热的孰轻孰重，不仅与感受邪气的性质有关，亦与感受邪气的轻重和正邪的盛衰有关。一般情况下，感邪轻，则寒热俱轻；感邪重，则寒热俱重；邪正俱盛，则寒热俱重；邪盛正衰，则恶寒重而发热轻。
　　恶寒发热虽是表证的特征性症状，但某些里热证亦可表现为寒热并见的症状。如肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，当正邪交争剧烈时，病人既有高热、体温甚高，同时见有自觉恶寒严重，甚至寒战的表现。
　　（二）但寒不热 病人只感寒冷而不发热者，称为但寒不热。是里寒证的特征。根据发病的缓急和病程的长短，可见有“新病恶寒”和“久病畏寒”两种情况。
　　新病恶寒，是指突然感觉怕冷，四肢不温，但体温不高。或者伴见脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症状。此等情况多见于里寒证，因受寒较重，寒邪直中脏腑所致。所谓体温不高，是在发病初始之时，随着病情发展，体温很快会升高。某些表寒证也会有这种表现，即开始怕冷不热，继而体温上升。怕冷是发热的前奏。
　　久病畏寒，是指病人经常怕冷，手足发凉，但能得温缓解。一般伴有疲倦、自汗、面色(白光)白、唇舌淡红等症状，多因阳气虚衰，不能温煦肢体所致，故此称为虚寒。
　　（三）但热不寒 只有发热而无怕冷之感者，称为但热不寒。是里热证的特征。就病因而言，有虚实之分；就发热类型而言，则有壮热、潮热、低热之别。
　　壮热，即高热，体温在39 ℃以上而持续不退。常兼面赤、口渴、心烦、大汗出且汗出热不退，脉洪大等症。常因外邪内传，里热炽盛，蒸达于外所致。多见于阳明经证或温病的邪在气分阶段。属里热实证。
　　潮热，即按时发热或热势加重，如潮汐之有定时。下午3―5时高热者，称为日晡潮热。伴有便秘、腹胀，或腹痛不可触按，烦躁、谵语、舌苔黄燥等症者，属于燥热内结，多见于阳明腑实证。若午后或晚间有低热，则称为午后或晚间潮热。自感热自骨间蒸发而出，故亦称“骨蒸潮热”。常伴有颧红、盗汗、消瘦、心烦不眠，或有咳嗽痰血等症状，多属于阴虚火旺证。但也有瘀血积久，郁而化热者，可同时伴有瘀血症状。
　　低热，指热度不高，体温多在38 ℃以下，或仅有发热的感觉而体温不高。发热时间一般较长，病程日久，病因较复杂。如长期低热，劳累则甚，兼有疲乏、气短、自汗等症状者，多属气虚发热；时有低热，兼见面白、头晕、舌淡、脉细等症者，多属血虚发热；长期低热，兼见颧红、五心烦热等症者，多属阴虚发热；每因情绪失常而有低热，兼有胸闷、急躁易怒等症者，多属气郁发热；小儿逢夏季长期低热，兼有烦渴、无汗、多尿等症，至秋凉即自愈者，多属气阴两虚发热。
　　（四）寒热往来 恶寒与发热交替出现称为寒热往来。是半表半里证的特征，为正邪交争互有进退的病理反映。临床常见的类型有两种：一是病人时冷时热，一日多次发作而无定时，称为寒热往来无定时。这种类型多见于邪在半表半里的少阳证。由于邪在半表半里，正邪交争过程中，正胜则发热，邪胜则恶寒，故寒热交替无有定时；另一种则是寒热往来有定时。病人表现为恶寒战栗与高热交替发作，每日或两三日发作一次，同时兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症状，常见于疟疾。中医认为，疟邪侵入人体后，潜伏于人体半表半里的少阳部位，邪入里与营阴争则寒，邪出与卫阳争则热。邪伏的部位较浅者，每日一发；邪伏部位较深者，则两三日发作一次。
　　此外，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来、似疟非疟的症状，故需结合病史及其他兼症详细询问。
　　总上可知，问寒热可以协助辨别病证的表里虚实。（待续）