腹壁切口子宫内膜异位症【腹壁切口子宫内膜异位症的22例临床诊疗体会】

　　[摘要]目的探讨腹壁切口子宫内膜内膜异位症的诊断以及治疗措施。方法 回顾性分析我院2006年9月至2010年7月收治的腹壁切口子宫内膜异位症患者22例的临床诊疗资料。结果 22例患者均是在剖宫产后发生子宫内膜异位症,均进行手术切除病灶,术后随访无复发情况。结论 医源性种植是腹壁切口子宫内膜异位症的发生的主要原因,通过典型的临床表现并且结合B超可以明确诊断,手术切除病灶,并辅以相应的药物治疗,可以完全治愈。
　　[关键词]剖宫产术; 腹壁切口; 子宫内膜异位症
　　[中图分类号] R711.7[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-001-01
　　
　　he Clinical Experience of Endometriosis of Abdominal Wall about 22 Cases
　　[Abstract]ObjectiveTo explore the method of diagnosis and treatment.of endometriosis of abdominal wall. Methods A retrospective analysis of clinical information on 22 patients who were diagnosed endometriosis of abdominal wall in our hospital from 1995 to 2010. Results 22 patients were diagnosed endometriosis of abdominal wall after the cesarean section and all of them were removed the lesions and cured by the surgery method. There was no relapsed patient after the treatment. Conclusion Iatrogenic plant is the main reason of endometriosis of abdominal wall. It can be diagnosed correctly by clinical experience combined the type-B ultrasonic, and surgery method is the most effective way to remove the disease which could be cured completely.
　　[Keywords] Cesarean section; Abdominal incision; Endometriosis
　　
　　子宫内膜异位症是妇科常见疾病,多发生在盆腔脏器,盆腔外较为少见,约占妇科疾病的10%左右,是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位。近年来,随着医学的发展及社会等诸多因素的影响,剖宫产率呈逐年上升趋势,据统计国内剖宫产率高达40-60%,随之而来的是并发症的增多,据报道,剖宫产术后,腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.03%-0.47%[1]。随着剖宫产率的上升,腹壁切口子宫内膜异位症有所增加,临床症状可表现为:痛经、月经过多、性交疼痛和大便坠涨等,严重影响妇女的生活质量。现对我院2006年9月到2010年7月收治的22例腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床诊疗资料总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我院2006年9月至2010年7月共收治腹壁子宫内膜异位症22例。年龄24-36岁。平均年龄(28.1±2.3)岁。平均孕次(2.1±0.4)次,平均产次(1.2±0.3)次。分娩孕周为39-40周,平均(38.1±2.1)周。22例患者均为剖宫产术后,其中下腹横切口14例,纵切口8例,发病时间为术后5个月到4年,平均(2.1±0.5)年。
　　1.2 临床症状及诊断
　　22例腹壁切口子宫内膜异位症患者均根据临床症状和B超检查确诊。22例患者均出现月经周期切口疼痛,14例患者在月经来潮前出现,4例患者在月经中期出现,其他4例在月经后出现。月经结束,患者疼痛均好转。起初是隐痛,并不影响生活,未引起重视,以后每次月经来潮都有切口痛,且逐渐加重,特别是经期,服止痛药也无效,影响生活和工作。经自检,22例均发现切口部肿胀,触到切口下有肿块,有不同程度的触疼,经期明显,肿块在经期增大,经期后缩小,具有典型的随经期出现的周期性。22例患者均行B超检查,检查方法:患者取仰卧位,无特殊准备和要求,常规腹部探头扫查子宫附件盆腔有无病变,而后用高频探头腹壁切口处进行扫查,观察其肿块大小、数量、位置、形态及内部回声,利用CDFI观察周边及内部供血情况[2]。经B超诊断肿块大小为1.5-5 cm,平均3.5cm,16例单发,6例为多发,肿块呈圆型或椭圆型,位于皮下,周边不规则,边界欠清,质地硬,活动度差。另外,此病的诊断有其自身特点,必须与腹壁纤维瘤、皮下脂肪瘤、腹壁血肿机化、皮脂腺囊肿、切口疝、缝线肉芽肿、腹壁切口下脓肿及切口内异物等相鉴别。
　　1.3 治疗方法
　　22例患者均进行手术治疗。手术时间均选择在月经前期,按常规腹部手术消毒,用连续硬膜外麻醉,切口选在肿块上方或原剖宫产术切口,尽量大于肿块,以利暴露肿块,易分离切除,切口深度不宜一刀达肿块,分离时适当提起,可分清正常组织与病灶,防止病灶残留复发,待病灶彻底切除,检查周围组织,最好用手触摸有无质韧病灶,严格做到毫无残留,术后送病理检查,给予抗感染治疗。
　　2 结果
　　22例患者均伤口愈合出院,对患者进行随访,随访内容为观察患者有无相应临床症状及查体有无腹壁肿块,随访时间为1-2年,随访后未见有复发情况,所有患者恢复良好。
　　3 讨论
　　3.1 腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制
　　子宫内膜异位症好发于生育年龄妇女,机制尚不明确。发病机制包括子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、血流-淋巴播散学说及免疫学说等[3]。目前,大多数的学者支持子宫内膜种植学说即医源性种植学说,认为腹壁切口内膜异位症最常发生于剖宫产术后,推测可能是剖宫产手术操作时,将微小子宫内膜碎片遗留种植在腹壁切口,继续生长而成。有研究显示,子宫内膜一旦在异位种植成功,多数的局部子官内膜受卵巢激素影响,发生与子宫内膜一样的周期性增殖、分泌、出血,而形成周期性变化的肿块和疼痛。
　　子宫内膜由其表面的功能层及其基底层两部分构成,基底层的作用在于增生分化后再生功能层。若基底层细胞移至适应的环境中(如手术切口)粘附于上,可增生分化,形成新种植的子宫内膜异位病灶。研究发现不同时期子宫内膜植入的能力应为:经后期>经间期>分泌期>经前期>经期>早期妊娠>晚期妊娠[4]。其中经后期子宫内膜主要由基底细胞组成,最具生长能力。
　　然而,并非所有的子宫内膜种植都会引起子宫内膜异位症,近年的研究发现,子宫内膜异位症与内膜碎片的遗传特质、生物学活性以及患者的局部或全身因素有关。近年提出的“在位内膜决定论”就指出子宫内膜碎片必须通过黏附、侵袭和血管形成才能继续生长并引起症状。而这一过程的完成是以不同在位内膜的不同生物学特性甚至基因差异为基础[5]。总之,医源性种植是腹壁切口子宫内膜异位症的主要发病因素,本文的22例患者均在剖宫产后发生腹壁切口子宫内膜异位,我们分析认为大部分的患者发病原因正是医源性种植。
　　3.2腹壁切口子宫内膜异位症的诊断
　　腹壁切口子宫内膜异位症尚无明确的诊断标准,但我们通过临床实践并且参阅相关文献报道,总结出腹壁切口子宫内膜异位症诊断的三大诊断方法,包括临床症状诊断、B超诊断和病理诊断。
　　3.2.1 临床症状诊断 有下腹部手术史,尤其是剖宫产史;切口触痛结节或包块;包块有与月经相关的周期性胀痛,经期增大,经后变小。
　　3.2.2 B超诊断 腹壁切口子宫内膜异位症的超声典型表现为:腹壁切口处肿块;肿块可为囊性或囊实性,内部回声多较低,但也有较强回声,肿块大小随月经周期变化,经期部分患者因有内出血,超声则显示肿块内不规则无回声;CDFI见肿块周边及内部点状和棒状血流信号[6]。
　　3.2.3 病理诊断 手术切除标本经石腊切片HE染色处理。参照子宫内膜异位症的诊断标准[7]。大体标本:肿块无包膜,外被脂肪结缔组织,大小在4×3×3cm-6×5×6cm左右。切面:灰白与褐红色相间的海绵状外观,部分为针尖大小腔隙,内含暗红色或棕色液体。镜检:纤维结缔组织呈玻璃样,其间见有灶性子宫内膜的腺体及间质细胞,散在的子宫内膜囊肿的结缔组织,囊壁内见有含铁血黄素的巨噬细胞呈带状分布。
　　本文的22例患者,有11例患者在发病1-2年后才被明确诊断。由于此病存在肿块,患者缺乏对此病的认识,大多数去外科就诊,部分的外科医生不了解患者的病史和缺乏对本病的了解,往往容易诊断为纤维瘤或者其他软组织肿瘤,从而造成误诊的发生。因此,在诊断此病时应该充分结合临床症状和患者的病史资料,一旦病人有剖宫产或下腹部手术史,并且有随月经出现周期性结节疼痛的情况,必要时可以结合B超和病理学检测,能够明确诊断。
　　3.3 腹壁切口子宫内膜异位症的治疗方法
　　腹壁切口子宫内膜异位症有手术治疗和药物治疗两种方法。
　　3.3.1 药物治疗 由于腹壁子宫内膜异位症为性激素依赖性疾病,体内高孕激素水平可引起内膜组织蜕膜样变、萎缩,低雌激素状态可引起内膜萎缩。因此促性腺激素释放激素类似物,例如高效孕酮、孕三烯酮、米非司酮等,是目前治疗腹壁子宫内膜异位症的首选药物。近年来,有研究者[8]还采用局部注射黄体酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症,10例患者在1-6年内均无复发,取得了良好的治疗效果。
　　3.3.2手术治疗 然而,大多数学者认为[9],对腹壁切口子宫内膜异位症采用药物治疗难以达到预期效果,因为腹壁切口内异症肿块坚硬、纤维组织增生包裹、药物难以进入。因此,应采取手术为主药物为辅的治疗原则。由于病灶常累及腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜,形成致密广泛粘连,因此手术应彻底清除病灶周围的结缔组织,整块切除病灶,切缘应在病灶外至少0.5cm以防残留复发。同时,药物可作为辅助治疗手段。本文的22例患者使用手术治疗效果良好,无复发病例。
　　3.4 腹壁切口子宫内膜异位症的预防措施
　　虽然腹壁子宫异位症的发生率很低,但是由于大多数患者药物无法将其彻底治愈,必须手术治疗,因此对于此病应该引起患者和医生的重视,从源头上减少和杜绝此类疾病的发生。第一,对于育龄妇女,我们提倡尽量自然分娩,减少不必要剖宫产。第二,如果进行剖宫手术,医生应该从思想上重视剖宫产术后并发症的预防,提高手术质量,从而减少并发症的发生。第三,尽量减少腹壁切口子宫内膜的散落和遗留,缝完子宫壁用生理盐水彻底冲洗腹壁切口,缝完筋膜后再次冲洗切口。第四,手术时机的选择应在月经前期,这也是预防该病的有效措施。
　　参考文献
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　　[2] 常义.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床诊治体会[J].中国医药指南,2010,8(3):97.
　　[3] 李纪理.21例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床病理分析[J].公共卫生与预防医学,2008,19(4):75-76.
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　　[5] 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国妇幼保健,2007,22:1310.
　　[6] 何兴云.剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的超声诊断及临床分析[J].中国现代医生,2010,48(6):71-73.
　　[7] 马丽,孙特,祖静,等.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症9例[J].武警医学,2007,18(3):209.
　　[8] 宋春蕾,任秀东.局部注射孕激素治疗腹壁切口子宫内膜异位症[J].实用医学杂志,2004,20(10):1180.