下颌角磨削术【骨蜡致下颌角磨削术后继发脓肿2例】

　　近年来,随着经济的发展,越来越多的爱美人士通过外科手术来改善自己的外貌,下颌角磨削术也已经成为各大小美容医院的常规项目而大量开展,也有越来越多关于下颌角整形的手术的新术式论文发表,然而对于一些术后并发症的报道却并不多见。我院最近接诊了两例下颌角磨削术后继发脓肿的患者,其病例资料具有一定临床参考价值,现报道如下。
　　
　　1病历介绍
　　1.1病例1:某男,27岁,运动员,于2008年12月于某民营医院行“经口内切口双侧下颌角磨削术+咬肌部分去除术”术。术后1月,右下颌可扪及一约2cm×2cm大小的肿物,触之坚硬,有轻压痛,无波动感,行局部热敷及光照等物理治疗,疗效不明显。术后4个月,肿物逐渐增大,位置下移,伴轻中度疼痛,前来我院就诊。患者诉曾自行服用阿莫西林等消炎药,疼痛有所缓解,但肿块未见明显减小,停药后疼痛依旧,否认进食辛辣刺激性食物史,否认因职业因素受到局部的外力冲击。
　　查体:右下颌角处可触及一大小约4.5cm×3.0cm×1.2cm的肿块,肿块表面可见直径约2cm的红肿区域,表面可见一针状突起(如图1)。肿块质韧,边界不清,局部皮肤温度稍高,有压痛,无搏动感,颈部、锁骨上窝等浅表淋巴结未扪及肿大。
　　诊疗过程:完善各项相关检查,逐项排除病因:行下颌角正侧位X线片、颈部螺旋CT重建、颈部CT平扫+增强、颈部血管彩超、血沉、血清β2微球蛋白等,均未见明显异常;患者拒绝手术全面切开探查,予以穿刺抽取部分肿块组织,行脱落细胞学检查、抗酸杆菌检查、分泌物培养+药敏试验等,亦未见有明显异常。后邀请本院及外院多位专家会诊,意见各异,多次讨论后未能统一。只得予以抗生素、热敷、TDP特定电磁波治疗器照射等保守方法继续对症治疗。2周后,患者自觉病情略有好转出院。1月后,由于病例2的确诊,邀患者来我院行手术治疗,切开后肿块后充分刮除异常组织,清洗得直径1～3mm的骨蜡细小残片3枚。术后1周,患者痊愈出院,随诊3月,恢复较好,未见复发。
　　1.2病例2:某女,20 岁,学生,于2008年12月于某民营医院行“口内切口双侧下颌角磨削术+咬肌部分去除术”,术后出现同病例1患者相似的症状,术后2个月右下颌部出现两个红肿包块,对症物理治疗后未见明显好转,术后4月来我院复诊。
　　查体:右下颌角处可见A(1.5cm×2cm)、B(1.0cm×1.5cm)两个红肿包块,触之柔软,波动感强,伴剧烈压痛,肿块A中央部明显可见一针尖状黄白色凸起(如图2)。
　　诊疗经过:由于患者脓性包块明显,波动感强,且伴剧烈压痛,完善相关检查,确认无手术禁忌后,经患者同意立即于局麻下行“右下颌角肿块切开探查术”。切开患处全层皮肤,即可见有豆渣样黄白色脓性物质涌出,抽取少许留做病理检查及细菌培养(后检查结果为无菌性炎性渗出),剩余清洗后发现2块骨蜡残片(如图3),分别长约0.8cm×0.8cm,0.7cm×0.5cm,随即确诊病因。刮清腔内包膜及其他残留物,生理盐水及庆大霉素注射液冲洗脓腔数遍,置纱条引流,包扎,术毕。
　　术后头孢曲松钠静滴5日预防感染,隔日换药排脓清洗腔隙。术后第10日脓性液体基本排尽,关闭切口。术后第17日,伤口痊愈,遗留切口瘢痕及局部色素沉着(如图4)。原术区B点可触及轻度凹陷,无压痛。
　　
　　2讨论
　　骨蜡是经消毒的蜂蜡(约70%)和凡士林(约30%)的混合物,通过封闭骨间的出血通路,控制骨损伤出血,可常规用于松质骨断端出血处止血,有柔软、易用、易操作等优点[2-3]。骨蜡在体内较为稳定,不被吸收,被结缔组织包裹,周围无消肿、炎症及坏死[4]。但禁忌用于感染区域,且一次用量不可太大,不得离切口过近,否则有可能出现排异反应,由深至浅,逐渐由皮下排出皮肤,导致切口的持久不愈合[5]。术中,往往一些不引人注意的小细节会造成严重的后果。此2例患者均由术中不慎骨蜡颗粒残留于软组织中而导致了日后的并发症。由于第1例患者骨蜡游离颗粒过小,局部未形成明显的脓性包块,患者又拒绝手术,仅靠刮取样本检查,无法得到确诊;第2例患者由于骨蜡游离颗粒较大,脓性肿块明显,手术切开后随即确诊,予以相应治疗并痊愈。但长达近半年的诊疗过程,以及愈后遗留下的明显的瘢痕,对患者身心都造成了极大的创伤。
　　当今检验手段日益高明的环境下,越来多的医师更加依赖于各种检验的结果,导致思维方式的局陷和僵化,而将一些简单的致病因素忽略。本文的第1例患者,在经历了各种现代化的高科技方式的检验后仍无法确诊,请多位著名专家会诊后,由于各项检验结果的干扰,专家们也不经意地将问题往更为复杂的方向考虑,导致意见进一步多元化,越发无法统一,进而提出了更多更复杂的检验方法来明确鉴别诊断,最终离真实且简单病因反而越来越远。
　　此2例病例为笔者们日后的工作提供了宝贵的经验和教训,也希望各同行也能从中吸取一些经验和教训,避免类似的情况发生。
　　
　　[参考文献]
　　[1]郭 涛,党大胜,蔡朝红,等.医用无菌骨蜡临床应用10 286例[J].解放军药学学报,2003,19(2):138-140.
　　[2]李 敏,归 来.下颌角肥大外科治疗进展[J].中国美容医学,2006,15(7):866-870.
　　[3]郭 妤,祁佐良.下颌骨外板截骨术后骨生长状况的研究进展[J].中国美容医学,2007,16(3):410-412.
　　[4]郭 涛,党大胜,宋洪涛,等.医用无菌骨蜡的物相容性和骨创面止血的疗效评价[J].中国药房,2005,16(1):24-26.
　　[5]王颖娟,陈 辉,曹 彦,等.下颌角磨削术围手术期护理[J].中国美容医学,2009,18(8):1192-1193.
　　
　　[收稿日期]2009-12-18[修回日期]2010-03-01
　　编辑/何志斌
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