聚丙烯酰胺水凝胶临床应用并发症及其处理 聚丙烯酰胺用途

　　韦　琪 　　[摘要]目的：探讨聚丙烯酰胺水凝胶软组织注射填充并发症的成因及防治方法。方法：总结214例聚丙烯酰胺水凝胶临床应用并发症临床资料，对并发症统计、分析，针对不同情况进行相应处理。结果：隆乳并发症194例，其中硬结116例；血肿17例：创伤性无菌性炎症18例；胸大肌炎6例；乳房不对称14例；凝胶移位12例；感染8例：其他3例。面部填充并发症15例，其中隆颞不对称4例，凝胶移位2例；隆颊凝胶移位2例，感染l例，其他6例。臀部，下肢等部位填充局部感染、不对称、凝胶移位等5例。经对症治疗、按摩、理疗、穿刺抽吸处理后，多数患者获得满意疗效。结论：聚丙烯酰胺水凝胶软组织注射填充并发症主要是操作方法不正确和使用不当的结果，及时正确地处理大多能获得满意的疗效。
　　[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；软组织充填：并发症
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2007)01―0054－04
　　
　　医用聚丙烯酰胺水凝胶，系指1997年12月国家药品监督管理局批准进口乌克兰生产的亲水性聚丙烯酰胺凝胶(英文名Interfall，中文名英捷尔法勒)和2000年12月国家药品监督管理局批准吉林富华医用高分子材料有限公司生产的医用聚丙烯酰胺水凝胶(英文名Amazing，中文名奥美定)。曾因其具有稳定的理化性能、良好的生物相容性和优异的临床效果，1997年12月至2006年4月作为整形外科一种新型的软组织注射填充材料，较为广泛的应用于整形美容外科临床。2006年4月30日国家食品药品监督管理局以“聚丙烯酰胺水凝胶(注射用)不能保证使用中的安全性”，禁停生产与使用该产品。然而，该产品使用后出现的各种并发症，可能在今后一段时间内仍需妥善处理。本文依据作者的临床实践及相关文献，总结聚丙烯酰胺水凝胶临床应用并发症及处理经验，与同道商榷，以求能根据不同情况采取不同的处置方法，处理好这些并发症。
　　
　　１临床资料
　　
　　自2000年4月至2006年3月，笔者在英捷尔法勒注射丰乳并发症治疗中心共处理并发症214例，年龄22～46岁，均为女性。包括隆乳后并发症194例：血肿17例，其中双侧l例；感染8例，其中乳腺及腋下异物肉芽肿性炎1例，创伤性无菌性炎症12例，其中溃疡性乳腺炎6例；胸大肌炎6例，均为单侧；硬结122例，其中双侧69例；乳房不对称14例：凝胶移位12例，均为单侧；其他3例。面部充填术后并发症15例：隆颞6例，其中凝胶移位2例，不对称4例；隆颊3例，其中凝胶移位2例，感染1例；隆鼻4例，其中感染3例，凝胶移位1例；隆下颌凝胶移位1例；上睑充填肿胀变形1例。臀部，下肢等部位填充并发症5例：主要为局部感染，不对称，凝胶移位等。
　　
　　2　并发症种类
　　
　　2．1血肿：多为早期，晚期创伤血肿时有发生，因水凝胶的停用及作者曾发表过的文章已有较详论述，故不重述。
　　2．2感染：主要是消毒不严，操作环节污染，受术者自身抵抗力弱、免疫功能差或体内有感染灶，血肿后继发感染等，穿刺物细菌培养阳性。
　　2．3创伤性无菌性炎症：表现分为早期和晚期，多在术后一个月左右发生。开始表现为乳房局部炎症反应，随后出现明显肿胀和局限性波动感，穿刺涂片可见红细胞、中性粒细胞以及组织细胞碎片，但晚期随炎症反应的进一步加重，由于组织渗液，患侧乳房明显增大或反复增大，如未及时处理，暗红色的凝胶可经患处或针眼破溃溢出，形成溃疡性乳腺炎。穿刺物细菌培养阴性。
　　2．4胸大肌炎：主要是因为穿刺过深，凝胶进入胸大肌筋膜下所致，并非真正病原微生物感染，但可致材料周围局部肌纤维变脆，甚至失去弹性。表现为患侧上肢外展、上抬明显受限和牵拉痛，乳房形态改变。
　　2．5硬结：主要是注射的部位层次不正确。注射过浅形成皮下结节；注射至乳腺包膜或乳腺内亦易形成痛性硬结；注射过深会注入胸大肌筋膜下形成固定的散在性硬结或弥漫性深部硬结，随着注射量的增加凝胶极易渗入肌肉，沿胸肌上部肌束移向锁骨区域或腋区。乳房后间隙分离不充分，亦易形成硬结。其次，术后没有进行正确的按摩，凝胶没有均匀散开，形成聚合的整体团块，局部张力高、顺应性差，也是形成硬结的重要原因之一。注射时凝胶稀稠不一或凝胶型号不一致也可导致形成质地、硬度不一的硬结。多点注射终将导致多发硬结。
　　2．6乳房不对称：包括注射后，乳房大小、形状不对称，术后3～6个月如左右明显不对称，以及处理各种并发症后，出现乳房不对称者。
　　2．7凝胶移位：主要是因为注射的部位不在乳房后间隙，隆乳后外形轮廓失去对称，凝胶移位于原设计注射部位以外，形成皮下或随体位移动的包块；其次是针道内残留凝胶，使针道未愈合，形成串珠样皮下结节；也可因体内未形成材料包膜前，按摩乳房后凝胶进入皮下，形成皮下包块。其次是后期暴力挤压，致使原先凝胶形成的包膜破裂，导致凝胶移位。有的甚至出现远处转移比如腋下，前臂移位。在丰颞时凝胶材料移位至上下睑及面颊部，填充隆鼻时材料移位至眼内眦部位及下睑区域，丰下颌时材料下移至颌下区。
　　2．8橡皮泥样改变：表现为指压乳房后出现局部凹陷，数分钟后方可缓慢复原。乳房各种组织的过度萎缩，乳房整体失去弹性是其根本原因。还见于额部大剂量填充患者。
　　2．9其他较少见的并发症：如月经期乳房胀痛，乳头刺痛，瘙痒及感觉异常，主要是因为少量凝胶进入乳腺管或乳头周围组织，或乳房弥漫性硬结刺激乳头所致。以及局部色泽改变，皮疹，月经周期紊乱等。后者发生的原因，主要为手术刺激所致，主要表现有经期延长，月经频发，月经紊乱。无需特殊处理，多在术后2～4个月内恢复正常。
　　
　　3　结果
　　
　　本组水凝胶注射隆乳术后并发症病例中，血肿17例，包括创伤血肿，均为单侧发生，经B超及诊断性穿刺检查确诊，在局麻下穿刺部分或全部抽出血性凝胶；感染7例，在全身应用大剂量敏感抗生素，全部抽出凝胶。用含有抗生素的生理盐水反复冲洗，放置引流管，无明显渗液后第三天拔除。乳房不对称14例，均予以抽吸调整，缩小差别。凝胶移位12例，通过穿刺抽吸移位的凝胶均治愈。创伤性无菌性炎症早期3例，常存在明确的内外伤史，术后血肿也是引起创伤性无菌性炎症的原因之一。经对症治疗缓解，晚期3例以穿刺抽出水凝胶及积液后治愈，溃疡性乳腺炎6例经抗炎、抽吸冲洗和瘘管封闭治愈。乳腺及腋下异物肉芽肿性炎1例，光镜所见为：(乳腺腺体，包膜及肌肉)纤维脂肪组织及肌肉间可见蓝色深染无定形的异物及多核巨细胞，淋巴细胞浸润，纤维组织增生伴透明变性。同时发生的腋下的异物肉芽肿，光镜所见：为纤维腺瘤形成趋势伴纤维组织玻璃样变，其间大量嗜天蓝色胶样物，灶性组织细胞浸润。以穿刺部分抽出水凝胶，负压闭式引流，弹力绷带加压包扎，同时予以局部及 全身抗感染明显好转出院。胸大肌炎6例，采用热敖、按摩、理疗及部分或全部抽出水凝胶方法治愈。硬结病例中一次穿刺治愈的101例，其中两次以上穿刺治愈的12例，好转6例，选择他院继续治疗的3例。乳房皮肤色泽改变，乳头刺痛3例，做观察处置。面部充填术并发症15例，多数采用切开取出或经破溃处冲洗取出治愈。隆颞水凝胶移位至颊部可穿刺抽出，或在做其他手术的同时取小水凝胶，不对称者采用穿刺抽出部分材料调整。臀部，下肢等部位填充并发症5例，均采用穿刺抽出材料的方法治愈。
　　
　　4　讨论
　　
　　4．1并发症发生率：聚丙烯酰胺水凝胶注射充填术并发症发生率文献资料报道为2．6～8％。笔者手术病例资料：共计549例(2000．7～2004．6)，出现并发症23例，发生率4．2％。其中：出血13例，2．4％：感染1例，0．2％；移位2例，0．4％；硬结3例，0．5％；创伤性无菌性炎症4例，0．7％。本组及国内外并发症发生率报道基本相同。临床表现期大多为术后6小时到一年。早期并发症主要有：血肿、感染、创伤性无菌性炎症、胸大肌炎、乳房不对称等。晚期并发症主要有：创伤血肿、继发感染、硬结、创伤性无菌性炎症、凝胶移位、异感、色素改变等。从统计时段上看并发症的发生率，使用早期远大于后期，后期逐渐减少的原因，与注射技术的日趋完善，包括乳房后间隙一点连续注射等理论的确立和实践，加上主管部门对医院和手术医生资质的要求及监控有关。
　　4．2处理方法
　　4．2．1一旦发生并发症，应以抗感染、止血、部分抽吸等方法先保守对症处理，不必滥用抗生素和激素类药。当保守对症治疗无效时，材料在包膜完整腔隙中的，可在局麻下用生理盐水、利多卡因、庆大霉素混合液适量注入结节内，利用水凝胶的溶胀特性，结合穿刺针点刺使其包膜破裂，或直接抽出凝胶，恢复术前的状态，不会造成严重的后果。应当遵循先易后难，先闭合后开放的手术原则，而直接采用手术切开取出水凝胶的方法是不可取的。因为切开也不可能做到“完全”取出，反而造成再次损伤，除了留下难以消除的手术痕迹外，还易造成较重的心理负担。更不得违反外科基本原则将注射后发炎的乳房作乳腺全切除。形成溃疡性乳腺炎者，尽量排出残存凝胶，否则皮肤破口很难愈合，瘘口反复不愈者需关闭瘘管。个别病例硬结呈多发、分层、散在，抽吸凝胶耗时较长也较困难，且有的病人耐受性较差，则可考虑分次、反复抽吸，同时辅以必要的按摩。一般经2～3次抽吸后，绝大部分凝胶可被抽出。深部硬结：一般需穿刺尽可能抽出所有水凝胶，常较为困难，需多次反复稀释抽吸或切开，辅以必要的按摩和挤压，尽可能取出大部分水凝胶。少部分因局部材料量少而无法完全取出。水凝胶注入胸大肌内时可引起肌肉组织水肿变性、变脆，或者是组织中的凝胶材料吸收水分发生溶胀，取胶处理时且不可盲目扩大损伤范围，以免影响胸大肌功能。凝胶移位即隆乳材料腔隙范围大于原注射部位或呈体位性改变，B超检查明确部位后，穿刺抽吸移位的凝胶是其唯一方法。也可在拟行假体隆乳的病例中，采用乳晕切口切开取出凝胶材料，在确认没有感染的前提下Ⅰ期置入隆乳假体。
　　4．2．2对尚无不适症状及并发症的，如受术者坚决要求取出的，可利用穿刺或切开的方法抽出水凝胶。特别是那些心理不稳定者，暂无必要取出材料，避免造成新的身心创伤。
　　4．2．3在取出材料的同时要求假体隆乳术(即假体替换注射材料术)，则要遵循假体隆乳术要求，确认患者有诉求，材料取出且局部腔隙明确，确认材料和局部组织无感染的情况下，一期将假体植入乳房后间隙即可。由于手术方法的不同，假体隆乳是聚集状填充，注射的方法是组织弥散状填充。所以利用置换假体隆乳术的切口，耐心细致的反复冲洗基本上可达到比较彻底的清除水凝胶，又恢复了乳房外形，是一种可供选择的处置方法。
　　4．4．4橡皮泥样改变一般只有体征没有症状，主张抽出凝胶。
　　4．2．5由于面部填充材料时常规进行注射部位局部按压，使注射的材料在局部成弥漫状散在，且无可供操作的包膜腔，导致穿刺抽吸往往比较困难，对于移位至颌下区的可采用口腔前庭齿龈沟切开取出凝胶材料。对于眼周、鼻部的注射材料均可采用针吸或和切开方法取出。部分病例还可采用16～18号针穿刺挤出的办法取出。解剖学证实当凝胶材料注入颞深脂肪垫时，胶体可自咬肌前缘上方，即材料穿过咬肌和颞肌之间的间隙进入颊脂垫区，渗入颊脂肪垫�。另外材料可沿肌间隙移动在动物实验中已获证实。
　　4．3术后怀孕及产后哺乳问题：早期无何影响，有的仅有乳房胀感，与平时月经来潮感觉相似。中期乳房胀感明显，但多数可以耐受。本组曾有2例哺乳期乳腺炎，经将感染的乳汁及材料全部抽出，同时放置负压引流一段时间后而治愈。后期乳房变软，胀感减轻。多数选择不哺乳。也有产后因积乳、化脓导致组织间炎性破溃，最后引起材料感染而被迫取出。
　　4．4并发症的辅助诊断及其安全性问题
　　4．4．1聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充术并发症的临床诊断一般不难，但如何合理使用辅助检查手段，则有讲究。除了病史、体征外，诊断性穿刺，结合病理检查则可明确诊断。由于聚丙烯酰胺水凝胶呈化学惰性，国内外学者认为核磁共振和B超检查可满足查明材料在体内分布的影像资料的要求，而不选择CT和乳腺红外线检查。
　　4．4．2聚丙烯酰胺水凝胶安全性的问题：包括材料本身和手术两个方面。后者前文已叙述。而就材料本身的安全性而言目前没有证据显示对人体有毒性，有作者认为“聚丙烯酰胺是无毒的和不可降解的”。但有几个问题需要澄清：如聚丙烯酰胺水凝胶在体内、体外的稳定性究竟如何?在哪些情况下分解或者降解出单体?达到什么程度、多少量及多长时间对人体有哪些危害?解决的方法?这些问题都有待应用化学工作者研究的结果来回答，不能只是猜测有毒或者无毒，我国毕竟已有众多女士接受过此项手术。从国家禁用聚丙烯酰胺水凝胶的理由上看，违规使用材料，违规手术操作是不安全因素之一，而出现并发症处理不当也肯定是不安全因素。试问不曾使用过该材料，不了解其特性的医生，只凭一般方法就能处理好并发症，显然不可靠。
　　
　　5　结论
　　
　　使用聚丙烯酰胺水凝胶注射充填软组织，曾由于手术操作创伤小、痛苦轻，能较长期的植入人体，易被求美者接受。同样由于使用不当，也较易造成各种并发症。在所有并发症中，临床上以出血，溃疡性乳腺炎的处理最急迫，硬结的发病率最高，其中深部及多处硬结或乳腺组织内的硬结取出最困难。总之，无论是出血、硬结或感染在保守治疗无效的情况下，都可以通过穿刺或切开解决。在拟行假体隆乳的病例中，采用乳晕或腋下切口取出水凝胶，在确认没有感染的前提下可以一期植入隆乳假体。面部、臀、下肢等部位填充的并发症，可采用针吸或切开方法取出或经破溃处冲洗取出。
　　聚丙烯酰胺水凝胶临床应用发生并发症的主要原因有：①是选择病例不当，包括适应证，禁忌证掌握不严格，术前相关检查不全面：②施术者对材料理化特性、解剖部位、注射层次不掌握，操作方法不正确；③术后处理不及时，不正确；④受术者产生恐惧心理，心理负担加重。
　　综上所述，几乎所有并发症的发生，均为手术操作和使用不当所致，是可以治疗的，水凝胶材料自身原因的研究仍在进行中。
　　编辑／张惠娟
　　注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。