【云南省遍访贫困村访谈问卷】云南贫困地区

　 大理州遍访贫困村访谈问卷

　访 问 者：姓名：           单位：           职务：          

　 访 问 地：     州（市）     县（市、区）     乡（镇）     村

　被访问者：姓名：        性别：    年龄：   

　           身份（村干部或村民）：          联系电话：         

　 访谈日期：    年    月    日

　一、贫困村基本情况

　（一）有自然村    个，    户    人。劳动力    人，其中外出务工   人。全村建档立卡贫困人口    户    人，贫困发生率    %。全村低保人口    户    人，其中五保户   人，低保户    户   人。

　（二）国土面积    平方公里，耕地面积    亩，林地面积    亩，林地果园    亩，荒山荒坡    亩。主要产业                   

　                                   ，发展产业的贫困户有    户。

　（三）    （填“有”或“无”）村集体经济组织（农民合作社）。如有，有    个，参加合作社的贫困户有   

　 户，上年村级集体经济收入        元。

　（四）基础设施建设情况

　1.行政村到乡镇所在地是否通沥青（水泥）路？

　      □通          □不通             如通，有    公里。

　2.有    个自然村村内道路硬化。

　3.行政村是否有卫生室？

　□有          □无

　4.行政村是否有文化（图书）室？

　□有          □无

　5.行政村是否通广播电视？

　□是          □否

　6.行政村是否通宽带？

　□是          □否

　7.没有实现饮水安全的有        户。

　8.无住房或住危房的有        户。

　（五）村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？

　□没有      □经济类     □安全生产类     □治安类

　□刑事类    □其他

　（六）驻村和结对帮扶工作开展情况

　1.村里是否有驻村工作队（组）？

　□有          □没有

　2.驻村干部是否帮助村里拟定发展思路？

　□是          □否

　3.驻村干部是否帮助村里解决实际问题？

　□是          □否

　4.村里的所有贫困户是否都有干部结对帮扶？

　□是          □否

　二、致贫原因

　（七）导致本村贫困的原因（可多选）

　□交通不便       □饮水困难         □社会事业落后

　□用电困难       □通讯设施落后     □缺少劳动力

　□缺少致富办法   □缺技术           □看病不方便

　□自然灾害或突发事件                □其他

　三、帮扶需求

　（八）你希望得到哪些帮扶需求（可多选）

　     □结对帮扶                  □产业发展

　□旅游业带动                □山地高效农业带动

　□建筑建材业带动            □第三产业

　□教育培训                  □村组道路硬化

　□便民侨建设                □饮水安全

　□生态移民搬迁              □电网升级改造

　□解决电话或宽带            □村寨整治

　□村级集体经济组织建设      □学校建设

　□卫生室建设                □文化室建设

　□农家书屋建设              □其他

　（九）你对扶贫开发有什么意见建议

　四、访问者建议

　（十）建议村级集体如何发展

　（1）

　（2）

　（3）

　（十一）建议采取的脱贫致富措施

　（1）

　（2）

　（3）

　大理州遍访贫困村“回访”问卷

　回 访 者：姓名：            单位：          职务：         

　 访 问 地：大理（州）      县      乡（镇）               村

　被回访者：姓名：        性别：    年龄：    民族：      

　           身份（村干部或村民）

　           身份证号：                     联系电话          

　 回访日期：    年    月    日

　   一、驻村和结对帮扶工作开展情况

　（一）村里是否有驻村工作组？

　      □有       □没有

　如选“有”，驻村工作组是否帮助村里解决实际问题？

　□是       □否

　（二）是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶？

　□是       □否

　如选“是”，结对干部每年来  次；如选“否”，有  户没有干部结对帮扶。

　二、受扶持情况

　□结对帮扶       □产业发展       □工业化带动 

　 □城镇化带动     □旅游业带动     □山地高效农业带动   

　 □建筑建材业带动 □第三产业       □教育培训  

　 □村组道路硬化   □产业路

　□便民侨建设     □安全饮水       □生态移民搬迁

　□电网升级改造   □解决电话或宽带 □村庄整治

　（三）其他措施（可多选）

　□村级集体经济组织建设            □学校建设    

　 □卫生室建设     □文化室建设     □农家书屋建设

　 □其他

　三、行政村发展现状

　（四）有自然村   个   户    人。劳动力    人，其中：外出务工  人。贫困人口   户   人，贫困发生率      %。低保人口   户

　人，其中五保户   人，低保户    户        人。

　（五）本村是否已出列（脱贫）？

　      □是      □否

　（六）国土面积      平方公里，田          亩，地    亩，林地面积          亩，林地果园       亩，荒山荒坡      亩。主要产业                     ，发展产业的贫困户有     户。

　（七）（填“有”或“无”）    村集体经济组织（即农民合作社）？如有，有    个，参加合作社的贫困户有           户，上年村级集体经济收入        万元。

　（八）基础设施建设情况

　1.行政村到乡镇所在地是否通沥青（水泥）路？

　  □通    □不通    如通，有        公里。

　2.有    个自然村道路硬化。

　3.行政村是否有卫生室？

　□有    □否

　4.行政村是否有文化室？

　□有    □否

　5.行政村是否通广播电视？

　□是    □否

　    6. 行政村是否通宽带？

　□是    □否

　7.没有达到安全饮水的有      户

　8.无住房或住危房的有        户

　（九）村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？

　□没有  □经济类  □安全生产类  □治安类 

　 □刑事类  □其他

　村委会主要领导审核（签字）：

　乡（镇）主要领导审核（签字）：

　帮户干部签字：                   包村单位负责人签字：

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