[急性腹痛]急性腹痛的鉴别诊断

　　何谓急性腹痛？成年人的急性腹痛，是指一周内的非创伤性腹痛而言。人的一生中都曾经历过腹痛的折磨。 　　急性腹痛是急诊科患者最常见的症状，多种组织器官疾病都可引起腹痛，如胃肠、泌尿生殖系、心血管、肺和其他器官系统疾病等。腹痛的发生机制很复杂。根据发生原因腹痛分为三类：①自主神经受刺激所致的内脏性疼痛，其特点是不能明确定位；②局部腹膜神经纤维受刺激所致的躯体性疼痛；③远离疼痛部位器官疾病所致的牵涉性疼痛。
　　腹痛还可根据病变部位分为由腹腔内疾病或腹腔外疾病引起。腹腔内疾病引起的腹痛，包括腹腔器官疾病或损伤所致的急性腹膜炎、肠梗阻、输尿管结石、胆道梗阻、妇科疾病（如输卵管炎、输卵管―卵巢脓肿、卵巢囊肿扭转或破裂、流产和异位妊娠）；血管性疾病（如缺血性肠病和主动脉夹层动脉瘤破裂）。腹腔外病因引起的腹痛，包括腹壁、胸腔及代谢或神经性疾病引起者。腹壁疼痛常由创伤导致。胸腔内疾病包括肺炎、肺栓塞、气胸、食管疾病和急性心肌缺血或梗死，此类疾病伴有的腹痛常无明确的部位，也可有恶心、呕吐和出汗。代谢性疾病（如糖尿病酮症酸中毒）、镰状细胞危象、卟啉病、蜘蛛或蝎蜇伤、重金属中毒或自身免疫疾病及神经性疾病（如带状疱疹出疹前的疼痛和椎间盘疾病）均可以腹痛为主要表现。
　　对于腹痛病人，首先要立即判断有无需紧急抢救的生命危险，如出现腹部压痛、反跳痛和肌紧张并伴发热，应立即请外科医生处理。伴随胸痛、呼吸困难和咳嗽者应注意自发性气胸或急性胸膜炎；伴有尿急、尿痛和发热时注意急性尿路感染。
　　腹腔空腔器官疾病引起疼痛，病人常辗转不安。腹膜炎病人多处于强迫性体位，注意患者腹部外形、瘢痕、膨胀、蠕动、压痛、肌紧张和肿块等；检查皮肤有无苍白或黄疸；失血和脱水常伴有心动过速；体温变化提示不同程度感染。所有成年女性病人应进行盆腔检查。直肠指诊检查发现触痛和肿块也有助于诊断。
　　老年患者疼痛阈和对感染或炎症反应降低，常不能表现出与年轻病人一样的症状和体征，腹痛诊断较为困难。老年病人腹痛多因胆道疾病、乙状结肠扭转、憩室炎、腹主动脉瘤和急性肠系膜缺血所致，如发现腹腔脏器穿孔或破裂，需紧急手术。50岁以上病人如腹痛与体格检查不符，应考虑肠系膜缺血，行动脉造影检查。
　　实验室检查是对病史和体格检查的补充。白细胞计数升高常提示感染灶；连续检查血细胞比容对腹痛伴急性失血病人有价值。尿液分析有助于肾绞痛（血尿）和尿路感染（脓尿）诊断；急性胰腺炎时血清淀粉酶升高；育龄妇女腹痛应做妊娠试验，有助于异位妊娠诊断。心电图检查对40岁以上腹痛病人诊断和鉴别诊断有重要价值。
　　腹痛患者还应进行腹部X线平片、超声波或CT检查。腹平片对输尿管结石和腹腔积气有一定的参考价值。超声波检查对胆石症、胆总管结石、胆囊炎、胆管扩张、胰腺肿块、输尿管积水、子宫内或异位妊娠、卵巢和输卵管疾病、腹水、可疑阑尾炎和腹主动脉瘤诊断有价值。胰腺炎、胆道梗阻、动脉瘤和泌尿道结石等首选诊断方法为CT。
　　对于腹痛病人，首先应禁食水、静脉输注生理盐水或乳酸钠林格溶液。谨慎应用止痛药。肾绞痛病人可用非甾体抗炎药。止吐药（如甲哌氯丙嗪5～10毫克，静脉注射）可使病人有舒适感，便于观察病人体征和症状。感染性腹痛时，应采用抗生素治疗。疑为外科或妇科原因引起急腹痛（如腹主动脉瘤破裂、腹腔内出血、胃肠穿孔、肠梗阻、肠缺血或异位妊娠）时，立即请外科或妇产科医师会诊。
　　在急诊科就诊的腹痛病人中，约40%病人最终也不能确诊。如果是有明显中毒征象或未能明确诊断的老年人，或有顽固性腹痛、呕吐和精神状态改变者，需要住院进一步检查和治疗。