[经阴道引流治疗盆腔脓肿48例分析]盆腔脓肿引流术

　　[摘要] 目的 探讨超声引导下经阴道穿刺引流治疗盆腔脓肿的方法及效果。方法 对48例盆腔脓肿患者进行超声引导下经阴道穿刺抽脓并行抗生素冲洗脓腔,其中31例置管引流。结果 全组治愈37例(77.08%),有效10例(20.83%),无效1例(2. 08%),全组无严重并发症。结论 不同原因的盆腔脓肿采用超声引导下经阴道抽脓或置管引流治疗,配合局部及全身抗生素应用,安全且成功率高,可以替代手术方法。
　　 [关键词] 引流; 盆腔脓肿;超声;治疗
　　[中图分类号]R711.33[文献表示码]B[文章编号]
　　
　　盆腔处于腹腔最低位,腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔脓肿是妇科常见病之一,以往临床多采用全身抗感染治疗,但抗感染治疗盆腔脓肿的治愈率仅在37-88%[1],不能治愈的患者需进一步开腹手术治疗。随着超声介入技术的发展,对妇科盆腔脓肿患者通过超声引导下经阴道穿刺吸脓或置管引流治疗,已逐渐应用于临床。2007 -2009年我们用该方法治疗盆腔脓肿48例,现分析总结如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料本组48例盆腔脓肿患者年龄22~64岁,中位年龄39岁,均有性生活史;近期有宫腔操作者(人流术、刮清官术、放取环术)17例;不洁性生活史者13例;输卵管卵巢脓肿7例;盆腔手术后4例;盆腔恶性肿瘤1例,其他原因6例。全组48例中有11例于院外经抗生素治疗无效后转入我院。全组均经妇科腹部超声或经阴道超声检查确认适合经阴道脓肿穿刺治疗。
　　1.2 诊断发病时间1d~1周,平均3d。主要临床表现发热39例(占81.25%),下腹部持续胀痛42例(占87.50%),妇科查体均发现下腹压痛、反跳痛、盆腔包块,宫颈举痛35例(占72.92%), 脓性白带20例(占41.67%),外周血白细胞增高45例(占93.75%),最高为24.6×109/L,中性粒细胞占97.4%。妇科B超提示盆腔内子宫后方可见形态不规则、大小不等的混合性包块,直径为4-13cm不等。
　　1.3 治疗方法排空膀胱,取膀胱截石位.常规消毒外阴,经阴道超声确定穿刺部位及方向。穿刺针一般选用18G,脓液较黏稠的病灶选用16G穿刺针。常规消毒铺巾后,以无菌塑料袋包裹探头,在超声引导下将穿刺针置于脓肿中心,先抽出脓腔内脓液,标本行细菌培养检查及病原菌药物敏感试验。然后用庆大霉素8万单位加甲硝唑溶液反复冲洗,尽量将脓腔内的脓液及残渣冲洗干净,最后将抗生素留置于脓腔内继续发挥治疗作用。对脓腔较大、脓液稠厚、抽吸不尽者,经穿刺点置管引流,术后根据药物敏感试验结果行抗生素溶液冲洗。全过程在超声实时监测下进行。术后静脉点滴广谱或敏感抗生素及奥硝唑1周后,复查妇科超声。
　　1.4 疗效判定标准[2]治疗l周后行经阴道超声及相关检查(1)治愈:腹痛消失、体温及血常规检查正常,超声检查原脓腔消失;(2)有效:腹痛消失或缓解、体温降至正常,超卢检查原脓腔平均直径较治疗前缩小l/2及以上者;(3)无效:腹痛、发热等症状无好转,脓腔大小变化不明显或增大。
　　2 结果
　　全组48例患者共行超声引导下经阴道盆腔脓肿穿刺或置管引流63例次,其中17例患者共行穿刺抽液26例次,6例患者同时行2处穿刺抽液,3例患者反复2次穿刺;31例患者共行置管引流37例次,4例患者由于脓肿较大或分隔引流不畅行第 2次置管引流,1例患者反复3次置管引流。全组治愈37例(77.08%),有效10例(20.83%),无效1例(2. 08%),为输卵管卵巢脓肿患者,经腹腔镜手术切除治愈。全组无肠瘘、膀胱损伤等严重并发症,平均住院10天。细菌培养阳性率75.0%(36/48),菌谱分析结果大肠埃希菌27例,肺炎克雷伯杆菌5例,金黄色葡萄球菌3例,粪肠球菌1例。
　　3 讨论
　　盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时治疗,化脓而形成。输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿等均属于该范畴,其脓液积聚于子宫直肠陷凹处或流入盆腔及形成盆腔脓肿。主要病原菌有需氧菌、厌氧菌、衣原体和支原体等,而以厌氧菌为主[3]。以往盆腔脓肿的治疗多采用全身应用大量抗生素和手术治疗,但单纯抗感染治疗该病治愈率低,而手术脓肿切开引流或切除,有时因术中对脓肿范围和周围解剖了解不清而给患者带来更大危险和损伤。随着超声技术的发展,自20世纪90年代超声介导下经阴道穿刺引流治疗盆腔脓肿的方法开始应用于临床[4],并日臻成熟,对各种原因引起的盆腔深部脓肿都能达到与切开引流手术相同的效果,如Gjelland等报道对302例卵巢输卵管脓肿行经阴道超声介入治疗,有效率高达93.4%[5]。相比之下,超声介导下经阴道穿刺引流术比手术操作简单,患者痛苦小;对于未生育妇女,可保留子宫和附件以保留生育功能;另外该操作可以缩短患者住院时间,减少住院费用[6]。
　　对于超声引导下经阴道单行穿刺抽脓和置管引流两种方法的选择,我们认为对于发病时间短、脓肿小的可以行穿刺抽脓治疗,对于病史较长、脓肿较大、脓液粘稠的,则行置管引流治疗,并且可根据病情变化反复多次进行。本组单行穿刺抽脓的共17例,15例(88.24%)经1次穿刺抽脓即治愈,其余2例(11.76%)因穿刺抽脓后症状缓解不明显,复查超声发现有脓液残留,经第2次穿刺后治愈;其余31例行置管引流治疗的患者中,26例(83.87%)经过1次置管引流后治愈,其余5例均为院外经抗生素治疗无效转入我院者,因病史较长、脓肿较大及脓腔分隔等因素,4例2次置管引流,1例输卵管卵巢脓肿经3次置管引流效果仍差而改腹腔镜手术切除。因此,只要治疗方法选择得当,该操作对各种盆腔脓肿均能达到较高的治愈率,有报道盆腔脓肿单行穿刺抽脓和置管引流的治愈率分别达到100%和80%[7]。本组中抗生素治疗无效的患者行置管引流术7例,治疗手术率仅为14.29%(1/7),对于静脉点滴抗生素无效的盆腔脓肿,超声引导下经阴道置管引流不失为一种有效的可避免手术的方法[8]。
　　盆腔脓肿多位于子宫直肠陷凹,如果采用经腹穿刺的方法,容易导致出血、肠道损伤和膀胱损伤等并发症。超声引导下经阴道盆腔脓肿引流术的路径更接近脓肿,可避开邻近器官,并且可以超声全程监控,定位准确,是一种相对安全的治疗方法[5,9]。本组48例患者共行63例次操作,无肠瘘、膀胱损伤等严重并发症出现。
　　由于细菌培养技术的进步,盆腔脓肿细菌学问题越来越受到重视[10]。因为盆腔脓肿一般为逆行性感染、腹盆腔手术后渗液积聚、输卵管卵巢脓肿及盆腔其他器官炎症引起,多为混合性感染,并且由于脓腔壁的包裹,血液中的药物就不能有效地渗透到脓腔,所以经阴道盆腔脓肿穿刺引流后,注入庆大霉素加甲硝唑溶液冲洗脓腔,使抗生素直接作用于细菌,提高了药物的灭菌效果,促进其吸收愈合,缩短病程[11]。术后给予广谱抗生素,抽出脓液行病原菌培养及药物敏感试验,根据结果给予针对性抗生素治疗以提高疗效。本组细菌培养阳性率较低(75%),可能与部分患者穿刺前应用抗生素有关。
　　总之,对于多种原因引起的盆腔脓肿,在超声引导下经阴道穿刺抽液或置管引流,是一种安全、高效的治疗方法,并且操作简单。配合局部抗生素冲洗和敏感抗生素的全身应用,可以降低手术机会,缩短病程,减少患者痛苦,是一种值得临床推广的治疗方法。
　　参考文献
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