虎口Z字型皮瓣修复视频【改良Ｚ形皮瓣修复圆形或椭圆形皮肤缺损】

　　李记森　曹广信　李　健 　　[摘要]目的：探讨修复圆形或椭圆形皮肤缺损的有效方法。方法：在创面一侧的切线上设计一舌形皮瓣，使其成为一不对称Z形皮瓣，即一个皮�呈三角形，另一个皮瓣呈舌形。在深筋膜表面(面部在脂肪浅层)同时掀起三角形及舌形两个皮瓣，仔细止血，最后将两皮瓣相互交错，间断缝合固定，进行转移修复创面。结果：105例皮瓣修复病例中，除有3例由于缝合张力稍大三角形皮瓣远端创缘表皮部分坏死外，余102处皮瓣均Ⅰ期愈合，全部病例均按时拆线，坏死表皮在伤后12天左右愈合，对修复效果无明显影响。病变切除后创面最小者0．7cm×0．7cm，最大者6．0cm×6．0cm．全部患者术后未见明显局部或五官变形，外观良好，效果满意。结论：改良Z形皮瓣是修复圆形或椭圆形皮肤缺损的有效方法。
　　[关键词]切线；改良Z形皮瓣皮瓣； 圆形皮肤缺损；椭圆形皮肤缺损
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号)1008―6455(2007)01―0059－03
　　
　　人体表面经常会因各种皮肤疾患手术后形成近似圆形及椭圆形创面，如何进行创面修复及形态恢复是整形外科医生所面临的课题。我们自1993年以来利用在缺损一侧边缘切线上形成的改良Z形皮瓣修复这种创面共105例病人，效果良好，现报道如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　患者共105例，其中男65例，女40例。年龄6～83岁，平均52岁，其中50岁以上者30例。位于面颊部者22例，颞部33例，额部8例，头皮5例，鼻翼部2例，眼睑部6例，颈部8例，上臂9例，前臂7例，手掌2例，躯干3例。病变包括疣状痣、扁平苔藓、色素痣、鳞状上皮乳头样瘤、皮肤癌、文身、增生性瘢痕、棘皮上皮瘤等。病变最小者0．5cm×0．5cm，最大者5．0cm×5．0cm。
　　
　　2　手术方法
　　
　　
　　2．1设计原理：在缺损一侧的切线上设计一略小于缺损的舌形皮瓣，在缺损与舌形皮瓣之间则形成一个三角形皮瓣，整个外观像一个不规则的Z字形(图1)。将两皮瓣掀起并相互易位、简单缝合固定后，由于皮�、创周组织张力的重新分配，一方面使创面相对缩小，另一方面创面形态发生了变化，使原发创面更利于舌形皮瓣修复，继发创面更适用于三角形皮瓣修复，从而达到闭合创面，最大限度维持局部形态的目的(图2)。
　　2．2手术过程：常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。如为恶性病变，仅行划线外皮下浸润麻醉，不行肿物下注射药物。按不同病变对手术的要求切除病变组织及一定范围的正常皮肤(良性者约0．1cm，恶性病变位于面部者大于0．5cm，其他部位大于1．0cm)。按设计在深筋膜表面(面部在脂肪浅层)同时掀起三角形及舌形两个皮瓣，仔细止血，最后将两皮瓣相互交错，间断缝合固定。
　　
　　3　典型病例
　　
　　
　　3．1典型病例1：某女，39岁。左下睑色素痣，病变大小0．8cm×0．7cm×0．2cm，有毛发生长。病变切除后创面大小1．0cm×0．9cm。在其下方的切线上设计一改良Z形皮瓣，脂肪浅层掀起皮�，电凝止血，两皮瓣交错后修复缺损。术后6天拆线，伤口一期愈合，外观良好(图3)。
　　3．2典型病例2：某女，35岁。上唇人中处色素痣，病变大小0．5cm×0．5cm×0．1cm，有毛发生长。病变切除后创面大小约0．7cm×0．7cm。在其上方的切线上设计一改良Z形皮瓣，脂肪浅层掀起皮�，电凝止血，转移后修复缺损。术后7天拆线，伤口一期愈合，外观良好，人中脊、唇弓缘、唇峰等无明显变化(图4)。
　　
　　4　结果
　　
　　105例皮�修复病例中，除有3例由于缝合张力稍大三角形皮�远端创缘表皮部分坏死外，余102处皮瓣均Ⅰ期愈合，全部病例均按时拆线，坏死表皮在伤后12天左右愈合，对修复效果无明显影响。病变切除后创面最小者0．7cm×0．7cm，最大者6．0cm×6．0cm。所有患者均因创面大或病变部位特殊不能直接拉拢缝合。
　　全部患者术后6～12天拆线，未见明显局部或五官变形，外观良好，效果满意。
　　
　　5　讨论
　　
　　临床上手术切除诸如皮肤癌、色素痣及某些皮肤病变时会经常遗留近似圆形或椭圆形创面。如缺损范围小，或局部皮肤较松弛时多行病变切除直接缝合，如缺损范围过大可行皮肤软组织扩张术或皮肤移植等手术修复。而另有一些频繁遇到的较大而难以直接拉拢缝合或直接缝合后会造成局部变形或临近器官移位的创面，往往采用局部皮�进行修复是最佳选择。
　　局部皮�移植作为一种修残补缺的重要手段，在创面修复中应用广泛，因其形成于皮肤缺损的邻近部位，在色泽、质地、厚度、毛发生长情况等方面与受区最为接近，具有修复及形态再造双重功能。常用的皮�，如推进皮瓣、Burow锲形皮瓣、A-T皮瓣、易位皮瓣、菱形皮瓣、旋转皮瓣、三叶形皮瓣等多用于修复方形、三角形、菱形等创面；而目前已报道用于修复圆形创面的皮�有皮下蒂皮�、双叶易位皮瓣、O-Z皮瓣、插入皮瓣、双叶皮瓣等，这些皮瓣各有其优缺点及适应症。其中不乏设计较复杂，损伤正常皮肤偏大者。而本文介绍的方法，是利用整形外科最常用的Z成形原理，在一侧创面上设计了一不规则Z形皮瓣，利用两皮瓣相互交错来完成创面修复。该手术具有设计灵活，操作简单；切除非病变的组织量少，能充分利用邻近组织；缝合后切口为非直线，符合整形外科原则；修复区平整，色泽、质地正常一致，形态恢复好，恢复后瘢痕不明显；应用范围广泛，对五官周围修复效果好等优点。由于是两皮瓣相互交错、拉拢，在相对缩小创面的基础上，又可顺利闭合创面，这就为临床修复圆形或椭圆形皮肤缺损增添了一新的选择。
　　该手术要点：①设计舌形皮瓣时定要将皮瓣设计在创面一边的切线上，只有这样才能在皮�与创面之间形成另一皮瓣，才可完成两个不对等皮瓣的相互易位。②舌形皮瓣与创面间的夹角大小一般应在45°～60°以�为好。如角度太小势必增加三角形皮瓣的长宽比，以致影响皮瓣的血运，而角度太大又必将增加舌形皮瓣的长度及旋转角度，造成切口延长和手术困难。⑧可将舌形皮瓣设计得比创面小约20％。
　　手术注意事项：①设计该皮瓣时要选择在皮肤相对松弛的部位，要考虑到皮瓣转移后局部形态的变化，同时考虑到皮瓣转移后瘢痕的方向，尽量使其顺应皮纹或轮廓线：②严格遵循随意皮瓣的长宽比：⑧在皮肤较松弛部位及皮瓣旋转角度很大时，可能在舌形皮瓣与创面间、三角形皮瓣与正常皮肤间产生猫耳朵，不明显者可不予处理，待日后会自行消退。明显者要予以稍微修整，但要注意修整的方向，不要影响皮瓣的血运。
　　本皮瓣适用于全身各部位圆形及椭圆形创面，尤其是颞部、面颊部、额及颈等各部位的创面修复，对位于眼、眉毛、口唇、鼻孔等边缘且皮肤又较紧者要格外谨慎，设计时应认真考虑皮瓣的方向、部位及皮瓣转移后局部形态的变化，以避免引起局部变形。下肢因易发生皮瓣血运障碍应禁用该皮瓣，而改用旋转皮瓣等修复。
　　编辑／张惠娟
　　注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。