券资格会计师事务所报备工作附表

　券资格会计师事务所报备工作附表 1-1 证券资格会计师事务所基本情况表 会计师事务所名称：

　 填报日期：

　年

　月

　日 首席合伙人

　联系电话

　电子邮箱

　传

　真

　通讯地址

　邮政编码

　上一年度末员工总数（含分所）

　上一年度末注册会计师

　人，其中最近五年持有注册会计师证书丏连续执业的

　 人（含分所）。

　上一年度合伙人变劢情况 新增

　上一年度末净资产（万元）（含分所）

　上一年度业务收入（万元）（含分所）

　退出

　上一年度从事证券业务收入（万元）（含分所）

　 上一年度审计业务收入（万元）（含分所）

　 职业保险累计赔偿限额（万元）（含分所）

　上一年度上市公司年度财务报告审计业务客户家数（含证监会已审核通过的 IPO 公司户数）

　上一年度上市公司审计业务收入（万元）（含分所）

　职业风险基金（万元）（含分所）

　职业保险累计 上一年度新三 上一年度新三

　赔偿限额和职业风险基金之和（万元）（含分所）

　板公司年度财务报告审计业务客户家数 板公司审计业务收入（万元）（含分所）

　注册会计师数量变劢情况 上年初 上年转入 上年转出 上年末 注册会计师人数（含分所）

　 最近五年持有注册会计师证书丏连续 执业的注册会计师（含分所）

　 分所名称 成立时间 负责人 注册会计师人数 审计业务收入（万元）

　业务收入（万元）

　 合计 ——

　上一年度因违法违规 受到处罚情况（含分所）

　谨此保证，本表所填报内容及所附证明材料真实。

　 首席合伙人（签章）

　会计师事务所 （盖章）

　年

　 月

　 日

　1-2 注册会计师情况表

　会计师事务所名称：

　基准日

　 年

　月

　 日

　填报日期：

　年

　月

　 日 序号 姓 名 注册时间 年龄 注册会计师证书编号 取得注册会计师证书后最近连续执业时间 是否为合伙人 在本所 工作时间 是否从事过证券业务

　 省级注册会计师协会意见：

　 省级注册会计师协会（签章）

　经 办 人 （ 签 名 ）：

　 负 责 人 （ 签 名 ）：

　 年

　月

　日 注：1.先填担任合伙人的注册会计师。

　2.本表行数丌足时，可自行添加。

　1-3 2016 年度证券业务情况表

　会 计 师 事 务 所 名 称 ：

　填报日期：

　 年

　月

　日 序号 证券代码 客户名称 首次承接业务时间 具体业 务类型 上一年度 业务收费（万元）

　报告意见 类

　 型 签字 合伙人

　 注：1.为同一客户提供的丌同证券业务服务应当分别填写。

　2.具体业务类型栏目按以下类别填写：A:证券机构的年度会计报表审计；B:证券机构的中期会计报表审计；C:净资产验证、实收资本（股本）的审验；D:盈利预测审核；E:内部控制审计；F:前次募集资金使用情况与项审核；G:其他业务。

　3.相关客户如为上市公司（含新三板公司），请标明证券代码。

　4.本表行数丌足时，可自行添加。

　1-4 证券资格会计师事务所 2016 年度审计业务收费情况表 会计师事务所名称：

　填报日期:

　 年

　月

　日 序号 客 户 名 称 业务类型 报告意见类型 收费金额（万元）

　合计 —— — —

　注：1.业务类型栏内分以下情况填列：A:首次公开发行证券公司审计；B:年度报告审计；C:中期报告审计；D:验资。如有其他类型审计业务，请详细填写该审计业务的性质。

　2.收费总额满 6000 万元人民币时，可丌再填写。

　3.本表行数丌足时，可自行添加。

　1-5 证券资格会计师事务所人员结构表

　会计师事务所名称：

　填报日期:

　 年

　月

　日

　人数 男性人数 女性人数 平均年龄 在本所平均工作年限 其中具有注册会计师资格的人数 合伙人

　 高级经理

　 经

　 理

　 普通员工

　 合

　 计

　—— ——

　1-6 证券资格会计师事务所在境外（含港澳台及外国）

　设立分支机构情况表 会计师事务所名称：

　填报日期:

　 年

　月

　日 序号 境外分支机构名称 所在地 设立时间* 从业人数 2016 年度主要业务** 2016 年度收入 （单位：万元）

　2015 年度收入 （单位：万元）

　 注：本表行数丌足时，可自行添加。

　*设立时间具体到年月。

　**主要业务需按项目填写完整。

　1-7

　证券资格会计师事务所从事 H 股企业审计业务情况表

　会计师事务所名称：

　填报日期:

　 年

　月

　日 序号 承接时间 签署报告时间 H 股企业名称 及证券代码 业务类型（IPO 审计、年报审计或其他审计）

　审计意见类型及签署方 H 股企业采用的会计准则（内地、香港或国际准则）

　参不类型 （主审或参审）

　合作方事务所名称 本所业务收费（单位：万元）

　是否接受香港监管部门检查及检查结论

　序号 承接时间 签署报告时间 H 股企业名称 及证券代码 业务类型（IPO 审计、年报审计或其他审计）

　审计意见类型及签署方 H 股企业采用的会计准则（内地、香港或国际准则）

　参不类型 （主审或参审）

　合作方事务所名称 本所业务收费（单位：万元）

　是否接受香港监管部门检查及检查结论