《中国教育技术协会“十三五”规划课题申报书》范本

　附件 2 2 、 《中国教育技术协会“十三五”规划课题申报书》

　年度

　编号

　 中国教育技术协会 “十 三 五”规划

　课题 申 报 书

　课题名称________________________________

　选题依据《信息化时代智慧幼儿园建设与应用研究》

　课题类别

　课题负责人________________________________

　负责人所在单位________________________________

　申 报 级 别子课题

　D

　 中 国 教 育 技 术 协 会 制 制 2018 年

　 月

　申请者的承诺：

　我保证如实填写本表各项内容。如果获得批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守中国教育技术协会“教育技术科学研究项目管理办法”的有关规定，认真开展研究工作，取得预期研究成果。中国教育技术协会有权使用本表所有数据和资料。

　申请者（签章）：

　2018 年 月 日

　 填表说明 一、本表一律用计算机准确如实填写各项内容。

　二、封面上方 2 个代码框申请人不填，其他栏目由申请人填写。

　三、每个课题限报一名负责人，此负责人必须是课题的实际主持者。

　四、请按“填写数据表注意事项”的要求，准确、清晰地填写数据表各栏内容。

　五、本表须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。

　六、本表报送文字版 1 份，并同时报送电子版 1 份。

　七、联系地址：

　邮政编码：

　 联系电话：

　联系人：

　填写数据表注意事项 课题名称应准确、简明反映研究内容，最多不超过 40 个汉字（包括标点符号）。

　主题词 按研究内容设立。

　主题词最多不超过 3 个，主题词之间空一格。

　选题依据《信息化时代智慧幼儿园建设与应用研究》 课题类别 系指课题研究内容所属范围。

　请选项填写，限报 1 项。

　例如：

　A│学校层面研究

　A.学校层面研究；B.区域层面研究；C.企业公司参与的研究；D.个人自选研究 研究类型请选项填写，限报 1 项。例如：

　C│综合研究

　A.基础研究

　B.应用研究

　C.综合研究

　D.开发研究E.其他研究 工作单位按单位和部门公章全称填写。

　所在省（自治区、直辖市）请选项填写，限报 1 项。例如：

　A│北京市

　A.北京市

　B.天津市

　C.上海市

　D.重庆市

　E.河北省

　F.山西省

　G.内蒙古自治区

　H.辽宁省

　I.吉林省

　J.黑龙江省

　K.江苏省

　L.浙江省

　M.安徽省

　N.福建省

　O.江西省

　P.山东省

　Q.河南省

　R.湖北省

　S.广东省

　T.湖南省

　U.海南省

　V.广西壮族自治区

　W.四川省

　X.贵州省

　Y.云南省

　Z.西藏自治区

　1.陕西省

　2.甘肃省

　3.青海省 4.宁夏回族自治区 5.新疆维吾尔自治区 6.新疆生产建设兵团 所属系统 系指申请人单位的属性。

　请选项填写，限报 1 项。

　例如：

　C│中小学

　A.高等院校

　B.研究机构 C.中小学、幼儿园 D.职业技术学校、技校

　E.军队院校及研究机构

　F.中央部委和地方教育行政部门

　G.企业

　H.其他 主要参加者必须真正参加本课题的研究工作，不含课题负责人。不包括科研管理、财务管理、后勤服务等人员。栏目不够时可加页。

　预期成果 系指预期取得的最终研究成果形式。

　每个课题除必须完成的 研究报告外，另外选报 2 项主要成果类型。

　例如：

　A│专著 C│论文

　A.专著

　B.译著

　C.论文

　D.研究报告

　E.工具书

　F.电脑软件

　G.其他 申报级别

　指申报规划课题的级别，本表设定为子课题 D A. 协会重点课题；B.协会一般课题；C.青年创新课题；子课题 D

　一、 数据表 课题名称

　 主题词

　 课题类别

　 研究类型

　 负责人姓名

　性别

　民族

　出生日期

　行政职务

　 专业职务

　 研究专长

　 最后学历

　 最后学位

　 担任导师

　 所在省（自治区、直辖市）

　 所属系统

　 工作单位

　电子信箱

　通讯地址

　邮政编码

　联系电话 （区号）（单位）（家庭）（手机）

　主

　要

　参

　加

　者 姓名 性别 出生年月 专业职务 研究专长 学历 学位 工作单位

　 预期最终成果

　 预计完成时间

　二、负责人和课题组成员近五年取得的与本课题有关的研究成果 （以课题负责人成果为主，请提供所有研究成果相关证明材料的复印件）

　成果名称 著作者 成果形式 发表刊物或出版单位 发表出版时间

　 三、负责人和课题组成员近五年承担的研究课题 （如已结题，请提供课题结题证书和相关证明材料的复印件）

　课题名称 课题类别 主持人 批准 时间 批准单位 完成情况

　四、课题设计论证 （总字数限 4000 字以内）

　1． 选题：本课题核心概念的界定，国内外研究现状述评，选题的意义及研究价值； 2． 内容：本课题的研究目标、研究内容、研究假设和预期创新点； 3 ．思路：本课题的研究思路、研究方法、技术路线和实施步骤。

　五、完成课题的条件和保证 （总字数限 1500 字以内）

　1．已取得相关研究成果的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况），主要参考文献（限 10 项）； 2．课题负责人的主要学术经历； 3．主要参加者的学术背景和研究经验、组成结构（如职称、专业、年龄等）； 4．完成课题的保障条件（如研究资料、设备设施、配套经费、研究时间及所在单位条件等）。

　六、预期研究成果 主要阶段性成果（限报 10 项）

　序号 研究阶段 （起止时间）

　阶段成果名称 成果形式 负责人 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 9

　 10

　 最终研究成果 序号 完成时间 最终成果名称 成果形式 负责人 1

　 2

　 3

　 4

　七、推荐人意见 不具有高级专业技术职称的申请人，须由两名具有高级专业技术职称的同行专家推荐。推荐人须如实介绍课题负责人的科研态度、专业水平、科研能力和科研条件，并说明该课题取得预期成果的可能性。

　第一推荐人意见：（请填写推荐人的姓名、专业职务、研究专长、工作单位及推荐意见）

　推荐人签章（须本人亲笔签名或本人印章）年月日 第二推荐人意见：（请填写推荐人的姓名、专业职务、研究专长、工作单位及推荐意见）

　推荐人签章（须本人亲笔签名或本人印章）

　年

　月

　日

　八、课题负责人所在单位意见 申请书所填写的内容是否属实；该课题负责人和参加者的政治业务素质是否适合承担本课题的研究工作；本单位能否提供完成本课题所需的时间和条件；本单位是否同意承担本课题的管理任务和信誉保证。

　 单位公章 单位负责人签名：

　年

　月

　日 九、设区市学前教育管理机构意见

　公章 负责人签字：

　年 月 日

　十、专家组及立项机构评审意见 评审组专家意 见 请在以下选项（）里打√ 同意立项（）不同意立项（）

　 评审组长签字：

　年

　月

　日 评审组人数

　实到人数

　表决结果

　赞成票

　反对票

　弃权票

　立项机构评审意见

　 立项机构盖章 年

　月

　日