应用双侧颊肌粘膜瓣修复红唇缺损|双侧颊粘膜溃疡

　　下唇外伤及肿瘤切除常常造成红唇缺损, 而红唇缺损在外形与功能上都非常重要, 较小的红唇缺损可通过局部红唇直接拉拢缝合或局部红唇瓣转移来修复[1], 但红唇缺损超过3/4以上全长或2/3厚度时,常规方法不能奏效[2-3], 所以我们运用颊肌粘膜瓣转移的方法修复红唇缺损, 效果良好。
　　
　　1应用解剖
　　
　　颊肌位于口轮匝肌的外侧和深面，在咬肌、颊脂垫和颊筋膜的深面。在颊肌的外面和颊筋膜的深面有一层疏松结缔组织，这一层次的存在有利于手术的分离。颊肌上附于上颌骨，下附于下颌骨, 后接下颌缝，前续口轮匝肌，位于颧大肌和降口角肌的深面，颊肌中央的上方是第2磨牙，有腮腺导管的开口。
　　面动脉绕过下颌骨下缘迂回盘曲向前上方行走，在下颌骨下缘与上缘之间发出一后颊支向后上进入颊肌的后部，与颊动脉吻合，其外径约0.7～1.3mm我们称其为后颊支；面动脉在发出颏支、下唇动脉后，在下颌骨上缘水平发出1到3条小分支进入颊肌的下部，其外径约0.3～1.0mm, 我们称之为下颊支；在口角外侧距口角约1cm处发出3～5支小分支进入颊肌，其外径约0.4～0.6mm，我们称之为前颊支。面动脉再向上发出上唇动脉,鼻翼基底动脉,鼻外侧动脉后,移行为角动脉。
　　颊肌的静脉在颊肌的后部汇合成颊静脉丛, 由颊静脉引流入翼静脉丛，或由2～4条静脉引流入面静脉。面静脉起源于角静脉和眶下静脉后，逐渐斜行向外到达颧大肌和咬肌交角处，沿颊肌的后部向下，在下颌角下与面后静脉汇合成面总静脉，注入颈内静脉，或面动脉直接注入颈外静脉。在下颌下缘和内眦处，面动静脉相互靠近伴行，在口角周围和鼻翼基底下方则互相远离[4-6]。
　　
　　2手术要点
　　
　　在颊粘膜上设计颊肌粘膜瓣, 其上界在腮腺导管开口以下，下界距上界约2.5～3.0cm，后界在翼下颌缝，前界达口角，形成一梭形瓣；亦可将瓣的前界向上下唇延长，形成鱼口形或Y形来扩大瓣的面积，供区直接拉拢缝合。另外也可包括整个颊粘膜，面积达5cm×7cm，此时需将腮腺导管移位，供瓣区植皮。
　　在下颌作一切口，通过该切口显露面动静脉, 注意保护面神经的下颌缘支。沿瓣的周界切开粘膜,粘膜下及颊肌，在颊肌的上界，找出面动脉和面静脉，分别结扎切断，并将远心端与颊肌缝扎在一起避免两者撕脱分离。于瓣的下界开始分离面动静脉近心端，注意将面动脉的下颊支，下唇动脉和颏支和后颊支结扎以形成血管蒂。待血管蒂足够长时, 将口角附近的颊肌粘膜瓣下界切口与受修复部位切口相连，使瓣旋转到受修复部位,分层缝合。术后8～10拆线。拆线后进行渐进行张口训练。
　　
　　3临床资料与结果
　　
　　2004～2006年在中国协和医科大学北京协和医院就诊的4例下唇缺损患者。1例为外伤后；1例为唇癌切除术后6年，放疗萎缩后经全厚皮片移植后效果不明显；1例为唇癌切除术后运用前臂皮瓣修复白唇后存在局部肥厚，伴放疗后红唇萎缩缺损；1例为正常红唇但红唇过薄要求丰唇者。前三者均嘴唇不能完全闭合，牙龈外露，流涎。
　　所有的患者均由双侧颊肌粘膜瓣转移修复红唇缺损，其平均面积大小为52mm×18mm，见表1，术后72h颊粘膜瓣色泽正常，术后7～10天拆线, 供区和受区创口一期愈合，触觉及温度感觉良好。手术后1个月，平均张口度4mm，无张口受限。术后6个月未见挛缩，下唇的形态和长度基本恢复，口角处返折“猫耳”不明显或消失，无腮腺导管或面神经的损伤。红唇外形自然，发音进食功能正常。
　　典型病例：女，28岁，5年前因下唇癌切除导致红白唇缺损应用前臂皮瓣修复后存在局部肥厚, 和放疗后红唇萎缩缺损。就诊时下唇白唇肥厚伴上下唇闭合不全，红唇缺损3/4以上，瘢痕挛缩, 齿龈外露,伴牙龈炎，流涎不止(见图1)。局麻下制备48mm×15mm大小且蒂在口角的颊肌粘膜瓣左右各一修复下唇红唇缺损,同时进行下颏白唇区吸脂术。术后10天拆线，供受区愈合良好，颊肌瓣全部存活，红唇过薄牙齿外露的症状得以改善，上下唇得以闭合，白唇肥厚区亦得以修薄。无瘢痕收缩，外型良好,无张口受限及流涎等 (见图2) 。
　　
　　4讨论
　　
　　唇红缺损多发生于损伤、感染、先天畸形、肿瘤切除术后，并且在运用皮瓣皮管修复但未能恢复唇红形态。唇红缺损的范围不超过1/3时可用剩余的唇红形成一粘膜瓣，利用粘膜组织的弹性推进滑行到缺损部位修复；半侧红唇缺损可以选择对侧红唇带蒂复合组织瓣修复, 此法的主要缺点是需要二期断蒂，其间影响患者进食和说话；超过3/4的红唇缺损的修复,传统的方法是靠口唇内侧正常粘膜滑行翻转成形，在唇沟内作横行切口形成一双侧蒂的红唇粘膜瓣，滑行翻转缝合于皮肤切口上，唇沟内创面可用碘仿纱条填塞，一周后拔除可自行愈合。如果口唇内侧粘膜不足甚至无粘膜存在，已用皮瓣或皮管形成了上下唇，则只有采用颊粘膜游离移植来形成红唇粘膜。但皮瓣或皮管修复上下唇后，皮下都有较厚的脂肪组织，并不利于游离的颊粘膜移植。唇红缺损也可用舌粘膜带蒂移植，根据缺损部位在舌尖部形成带蒂粘膜瓣，直接与唇红的创面缝合，2周后断蒂形成唇红[7]。本法最大的缺点是在移植期间患者禁止说话，进流食，如上下唇均需移植必须分期进行。移植后唇红呈舌背样乳头状而影响外观。所以舌粘膜带蒂移植在临床上应用有其局限性和缺陷，难以推广应用。
　　赵振民等对颊肌的解剖学研究发现,颊肌的血供有两部分组成，一部分源自颌内动脉的颊动脉和面动脉的后颊支，另一部分缘自面动脉发出的前颊支,上颊支和下颊支；这二部分相互交通,形成丰富的血管网。颊肌静脉在颊肌的表面形成颊静脉丛, 一部分汇入翼丛，一部分引流入上颌静脉, 还有一部分通过2到4支较长的静脉在口角处汇入面前静脉与颌外动脉伴行[8-10]。即往文献多有运用双侧颊肌粘膜瓣修复过宽的腭裂的记载[11-12]，对于双侧颊肌粘膜瓣修复唇红缺损的尚不多见。本组病例设计蒂在口角的包含颊肌含有知名血管的肌粘膜轴型瓣, 解决了颊粘膜瓣的长宽比例的限制。结果证实双侧颊肌粘膜瓣对3/4以上唇红缺损修复有效便捷。
　　本术式的优点：①用粘膜修复粘膜缺损,符合整形外科基本原则的要求, 即用相同或相似的组织修复缺损的组织；②该瓣血运丰富,易成活；血管蒂长，转移灵活,可到达对侧口底；③该瓣组织薄, 术后不臃肿,舌运动功能灵活，口底容积不减小；④供区隐蔽，如果瓣的宽度不超过3cm，供区可直接拉缝合；⑤供受区距离近，转移方便，一个受区即可完成手术；⑥血管较粗，在游离血管蒂时可形成单独的血管，周围软组织可清除,不影响颌下或颈部淋巴组织的清扫效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Mehmet Bayramicli, Ayhan Numanoglu, Erdem Tezel. The mental V-Y island advancement flap in functional lower lip reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 1997, 100: 1682-1700
　　[2]Antonio Roberto Bozola, Jose Alvsro Lourenco Gasques, Carlos E Csrriquiry, et al. The buccinator myomucosal island flap: anatomic study and clinical application[J]. Plast Reconstr Surg, 1988, 84: 250-257.
　　[3]Rayner CR,Arscott GD,A new method of resurfacing the lip [J]. Br J Plast Surg, 1987, 40: 43.
　　[4]吴爱群, 李寄云, 聂正明,等. 颊肌粘膜瓣的应用解剖[J]. 中国临床解剖学杂志, 1997, 15(4): 203
　　[5]王为之, 李跃, 孙涌泉. 颊肌粘膜瓣的应用解剖学研究[J]. 中华口腔医学杂志, 1994, 29(1) : 23.
　　[6]Bozola AR, Gasques JA, Carriquiry CE, et al. The buccinator musculomucosal flap: Anatomic study and clinical application [J]. Plast Reconstrr Surg, 1989, 84: 250.
　　[7]赵怡芳, 胡传真, 李宏礼,等. 口腔癌切除后带蒂瓣整复缺损[J]. 临床口腔杂志, 1994, 10(2): 84.
　　[8]Zhao Zhen-min, li Senkai, Yan Yiping, et al. New buccinator myomucosal island flap: anatomic study and clinical application[J]. Plast Reconstr Surg, 1999, 104: 55-64.
　　[9]Carstens MH, Stofman GM, Hurwits DJ, et al. The buccinator myomucosal island pedicle flap: anatomic study and case report[J]. Plast Reconstr Surg, 1991, 88: 39-50.
　　[10]Ono I, Gunji H, Tateshita T, et al. Reconstruction of effects of the entire vermilion with a bucal musculomucosal flap following resection of m alignant tumors of the lower lip[J]. Plast Reconstr Surg, 1997, 100: 422-430.
　　[11]姜颂期, 杨天鹏. 过宽裂隙的腭裂修复术探讨[J].中国美容医学, 2002,11(4): 350-352.
　　[12]魏远坚, 胡顺广, 林楚红,等. 双侧带蒂颊粘膜瓣修补过宽腭裂[J].中国美容医学, 2005, 14(1): 71-73.
　　
　　[收稿日期]2007-06-15 [修回日期]2007-08-25
　　编辑/张惠娟
　　
　　注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”