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　　1美国首例接近全脸范围的人脸移植:大量复合组织损伤修复的范例 　　据以往的研究,修复一个成人的头、脸部软组织缺损需要大于1200cm2以上的材料。而作为自体材料缺少如此大面积的供区,即便是可能切取的最大的组织瓣供区的肩胛-肩胛旁瓣也只够修复全面部缺损的48%。在我们研究关于全脸同种异体移植的过程中,2005年法国和中国相继报道了人脸移植成功的资料。
　　我们于2008年12月为一名因枪弹伤导致Le Fort III型面部畸形的女性进行了包括皮肤、软组织和骨组织的同种异体全脸约80%缺损的移植术。这是美国首例、也是接近全脸移植的成功病例。现在报道的是术后8个月的资料。
　　资料:2004年9月,一名女性因猎枪爆炸引起的面部严重损伤,经当地急救后2个月,来院治疗。带有气管切开导管和经皮置入的胃造瘘胃管。面部伤情:鼻部缺失、颊部、上唇、及右眼球缺失;上颌、下颌骨齿槽和牙齿缺失;左眼残留很弱的视力;没有嗅觉、鼻道不通;营养差,靠胃管供食。重点是面中部缺损,上颌骨、双侧颧骨、双侧眶骨和鼻骨缺失。伤后3个月接受常规自体组织整形修复,包括:游离腓骨皮瓣、颅顶部筋膜瓣、股前游离皮瓣、前臂桡侧皮瓣等。后因效果不佳,于伤后4年的2008年12月,对这名45岁的患者进行了全脸同种异体移植术,供者为一名脑死亡的女性,经22h完成换脸手术。
　　手术过程:供区和受区准备(略)。主要程序:①按Le Fort III的病情进行受区的准备工作;②左侧:供体的面总动脉与受区的面总动脉、供体的颈外静脉与受区的颈外静脉、供体的面后静脉与受区面后静脉各行端端吻合。缺血时间为160min;③右侧:供体面总动脉与受区同名动脉、供体面静脉与受区面静脉吻合;④修复双侧面神经;⑤用Medpor 聚乙烯重建双侧眶底;⑥重建双侧下睑;⑦将供体完整地与受区缝合,完成手术。
　　术后免疫及感染预防:术后使用的免疫抑制剂:corticosteroids、tacrolimics和mycophenolate mofetil;预防感染用ganciclovir(5mg/kg 2/日)接着用valganciclovir 900mg等。对排斥反应的监测,术后始10周,每周取皮肤和粘膜组织检查,之后每月检查一次。如发现异常可随时检查。
　　结果:患者接受全脸移植后,整个恢复过程很平顺,没有出现显微外科术后的并发症,移植组织未出现缺血或瘀血情况。每日通过胃管供给营养3次,伤口缝线于术后4周拆除,愈合良好。全过程只输血2个单位。术后8个月,未发生排斥反应。但在术后第47天,常规进行粘膜检查时,发现有Banff III/IV 排斥现象,经过用1g solu-Medrol处理,72h后这种现象消失。此后未再发生类似反应。不过在随诊期间有过两次一过性白细胞下降的现象,一次见于术后第3周、第二次见于术后第6个月。
　　术后,患者已恢复大部分生理功能:可以通过鼻孔呼吸、有了嗅觉、可以用杯子饮水―这是一种面部移植体复合功能恢复的表现,能吃硬食,能说话。随着随诊时间的延伸,各种功能改善不断提升,说话功能及肌肉运动功能逐渐增强。但移植体的两侧组织下垂,外观欠佳,需要修整,计划在术后12月处理。至今患者精神状态恢复良好,变得对美容更为“挑剔”,自信心增强,并主动与社会交往。现已与家人和谐生活。
　　讨论:从2004年起我们就进行关于换脸术的研究和各种准备,由于烦琐的批准程序和手术对象的选择等,美国首例换脸术至2008年12月才完成。不过本例完成了全脸80%的缺损的修复。术后8个月的资料显示,患者获得了满意的复合功能―能经鼻呼吸、能吃硬食、能完成用杯子饮水这种复合性功能的动作。这是一个大面积复合组织缺失修复成功的范例。不过,这并不意味着它不存在潜在的危险,甚至是严重的危险性。从本例成功后又有5例换脸术成功的报道,来自:法国、波斯顿、西班牙等,全世界全脸移植的资料已达9例。
　　同种异体换脸术的热潮兴起,提示面部严重大面积组织修复有了一种高层次的处理技术。不过,至今的9例换脸成功的病例中,已有2例死亡的报道,中国的一例死于术后2年,法国的一例死于2009年4月。29%的死亡率是一个不小的比率。与手移植相比,只要将排斥的肢体截除,可以保全患者的生命。
　　资料显示,手术是成功的,术后功能获得也是满意的。这种技术对于修复面部大面积严重缺损伤是一种先进的技术。但是从长远的角度和较高的死亡率看,这是否是一种不适当的、甚至有害的术式?
　　(译者注:同种异体组织的移植是一种修复组织缺损(失)的有效技术,器官移植已经不是一种生疏的方法,肾脏移植早已成为挽救大量肾功能障碍者生命的成熟的方法,长期存活已成为事实。其他脏器移植也风行全球,心脏、肝脏、小肠、肺脏等的移植都已成功,肢体移植也有成功的报道。作为抗原性很强的皮肤组织移植,目前还是个难题。这也是面部同种移植出现较迟的原因。然而随着免疫抑制科学研究水平的提高,全脸移植术终于问世了。至今已有几例仍然存活,表明这种技术正在接受时间的考验。美国作者此例成功,说明真正的全脸置换术有可能成为现实。作者因两例死亡而引发的担心,也不无道理。不过具体问题要具体分析。这两例死亡的原因,可能与手术的严重负担、免疫抑制剂的负效应或其他因素有关。据我院一例分析,其结果是由于与手术本身无关的原因。我们认为,对于刚刚兴起的换脸术的成功是不容置疑的。随着术后处理水平的提高,只要严格选择对象,强化术后的监测和护理,换脸术必将象其他器官移植一样,为患者带来长期的福音!)
　　[摘译自 Plast Reconstr Surg,2010,125:111-124]
　　[第四军医大学西京医院全军整形外科研究所 李荟元摘译]
　　
　　颌面美容
　　1前锯肌复合瓣重建大面积口腔颌面部缺损:一种新的神经肌肉瓣
　　在颌面部大面积缺损领域难以有足够的恢复美观和功能的结果。这项研究目的是评估使用前锯肌复合瓣重建大面积口腔颌面部组织缺损的可行性,并确定以后神经肌肉功能的影响。6例严重颌面部畸形患者接受了前锯肌复合瓣治疗。每个瓣的神经血管蒂保留胸长神经以提供运动神经支配。胸长神经与面神经分支吻合。余下的面神经细分支分离束间和束内支,并植入前锯肌瓣边缘内。所有患者移植瓣均存活,且无脉管危机发生。在12个月随访检查,患者可以闭上眼睛,皱额头,并使用重建表情肌撅嘴吹。前锯肌复合瓣不同的前锯肌digitations和运动神经分布对口腔颌面部较大组织缺损的重建是很有吸引力的选择。神经吻合术和面神经再植技术,可以预防转移瓣蒂的萎缩。前锯肌神经束的神经再生和神经移植内生长丰富了面部运动。
　　[摘译自Annals of Plastic Surgery,2009,63(5):507-513]
　　
　　2滑动鼻翼软骨(SAC)瓣:一个鼻尖手术新技术
　　先天性解剖畸形或后天的下外侧软骨外侧脚的薄弱可能导致隆鼻后鼻翼边缘畸形。基于下外侧软骨是鼻翼和尖端支持的结构基础,畸形和鼻翼软骨结构上的薄弱可能导致功能和美观问题。在本文中,笔者介绍滑动鼻翼软骨瓣作为一个新的技术来改造和支持鼻尖。在2007年1月～2008年5月期间的研究中共有160例患者,年龄在18～55岁(平均年龄27.51)。其中60个男性,100个女性。无一患者接受过鼻成形术(包括先前下外侧软骨切除)。滑动鼻翼软骨技术,采用开放的鼻成形术的方法塑造所有患者鼻尖。该技术需要约2～3分钟来缝合和底切鼻翼软骨。随访时间为4～18个月。期间无一患者需要有关滑动鼻翼软骨技术的任何修订。有3例因厚厚的鼻尖皮肤和1例因煞风景的columellar瘢痕而做了相应修整。在本文中,笔者将滑动鼻翼软骨瓣滑动作为一种新技术来创造自然的鼻尖形态。该技术应用尾侧鼻翼软骨下的下外侧软骨前面部分的自然滑动来塑造和支持鼻尖,没有任何软骨切除或软骨移植。
　　[摘译自Annals of Plastic Surgery,2009,63(5):480-485]
　　
　　3耳后筋膜软骨瓣在招风耳对耳轮褶创建中的应用
　　招风耳的手术治疗是对畸形的基本做法的基础上减小外耳-乳突角度,并创建一个新对耳轮。作者介绍了新的耳后瓣用于对耳轮的重造并精确地分析了美容效果和并发症。在耳的背侧面描画出椭圆形皮肤,在描画区注入麻醉剂以分离皮肤,使中耳上皮肤尽可能薄,并保留其下的结缔组织及软骨膜,在暴露区的上三分之一制作一三角形瓣,提高至软骨膜下平面,固定瓣于上极(upper pole)中间,形成自然的对耳轮。在82位(女性53,男性29)患者共有161例耳成形术,平均年龄19.2岁,平均随访3.4年,有12例(7.45%)因上极矫正失败而进行了第二次矫正,有7例(4.34%)观察到缝合挤压现象,有3例(1.86%)发生了肥厚性瘢痕,9年中再手术的积累风险是10.85%。耳后筋膜软骨瓣与其他技术相结合可作为招风耳手术治疗的标准程序。
　　[摘译自Annals of Plastic Surgery,2009,63(5):536-540]
　　
　　4重建眶底骨折:个人预制钛种植体与颅骨骨移植的比较
　　该研究旨在评估新鲜(≤2周)和陈旧(>2周)眶底骨折中,移植物的选择对眼球内陷发展的影响或已存在眼球内陷的治疗。笔者进行了经颅骨骨移植或单独预制钛网植入治疗的61例的回顾性分析。应用三维医学表面成像软件系统对眶底骨折特点及眼眶容积(OV)的变化进行了分析。不论用颅骨或个人预制钛网治疗的新鲜和陈旧骨折术前术后的OV均有显著差异(P