孤立性肠系膜上动脉夹层1例|肠系膜上动脉夹层

　　[关键词]夹层; 肠系膜上动脉; 上腹部疼痛 　　[中图分类号] R657.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-273-01
　　
　　孤立性肠系膜上动脉夹层（isolated dissection of the superior mesenteric artery）是指不合并主动脉夹层，而单独出现的肠系膜上动脉夹层，它是一种血管外科少见疾病，文献中多为个案报道，1947年由Bauersfeld［1］首次报道，至今仅报道101例［2］。现将我院近期诊治1例报告如下：
　　1 病例资料
　　患者女，55岁，以“腹痛、呕吐伴腹泻2天。”为主诉入院。入院前曾有暴饮暴食史及可疑不洁饮食史。既往：否认糖尿病、高血压、冠心病史。入院前查血常规示：WBC11.6×109/L、NEU89.2％、HGb141g/L、PLT215×109/L；血淀粉正常，粪常规示隐血1+，肝胆胰脾、泌尿系彩超未见明显异常；腹部立位片未见肠梗阻征象；体格检查：T37.0 ℃，P66次/分，R18次/分，BP160/90mmHg，神志清楚，心肺听诊未见明显异常；腹平软，左上腹压痛明显，无反跳痛，末触及肿块。肝脾末触及，麦氏点无压痛、反跳痛。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。
　　2实验室检查
　　血常规:WBC5.3 10^9/L，NEU%68.1 %,Hb130 g/L，PLT 214 10^9/L，肾功:CR 58 umol/L电解质:钾 3.40 mmol/L ;心肌酶:AST31 U/L ，LDH 511 U/L ，CK99 U/L ，CK-MB 23 U/L，随机血糖 4.6 mmol/L ，凝血四项:PT 11.7 秒，纤维蛋白原 3.86 g/L，APTT 36.8 秒， D二聚体 117 ng/mL，粪便OB：阴性 ，血淀粉酶 :593 U/L，隔日再次复查血淀粉酶正常。
　　3辅助检查
　　心电图示：窦性心律，正常心电图。电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。胰腺增强CT示：肠系膜上动脉及分支低密度影充盈缺损，考虑栓子形成可能，夹层未除。腹主动脉CT平扫+增强示：肠系膜上动脉夹层伴假腔血栓。
　　4诊疗经过 入院后按“急性肠炎”予抗感染、解痉、补液等治疗，症状很快好转，备出院，当日中午患者进食后再次出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，但未再呕吐、腹泻，无畏冷、发热、眼黄、肤黄，行胃镜检查未见明显异常，复查血淀粉酶较前明显升高，不能排除急性胰腺炎可能，予禁食、抑酸、补液、改善循环等治疗，症状再次缓解，行胰腺增强CT示：肠系膜上动脉及分支低密度影充盈缺损，考虑栓子形成可能，夹层未除。请血管外科会诊转外科后行腹主动脉增强CT示：肠系膜上动脉夹层伴假腔血栓，确诊为：“肠系膜上动脉夹层伴假腔血栓”，患者因经济原因拒绝手术及介入治疗，后予抗凝、改善循环治疗后未再腹痛办理出院。
　　5 讨论
　　孤立性肠系膜上动脉夹层发病机制至今未明，虽然高血压和动脉粥样硬化在已报道病例中较为常见，但是否为该病的危险因素仍未明确，主动脉夹层发病机制也许有所启发。孤立性肠系膜上动脉夹层临床表现多变[3]其主要症状有2个，即肠管缺血症状及腹腔内出血症状。 肠管缺血症状主要表现为腹部不适或出现明显腹痛、腹泻、食欲不振、便血等，易被误诊为下壁心肌梗死、胰腺炎、急性肠炎、肠系膜血管栓塞等疾病。腹腔内出血症状主要因动脉夹层瘤破裂出血所致,可发生休克症状。孤立性肠系膜上动脉夹层确诊主要依靠CT或CTA。孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗措施包括手术治疗、保守治疗和腔内治疗［4－5］，对于诊断明确，肠系膜血运没有受到夹层严重影响、无腹膜炎征象时，可给予保守治疗［3］。保守治疗主要措施包括禁食、肠外营养支持、镇痛、控制血压和心率以及抗凝、抗血小板聚集等。当保守治疗后效果不佳，特别是出现远端肠缺血时应立即采用腔内治疗及手术治疗，腔内治疗主要是指支架置入术将真腔扩大，使假腔封闭，以保证肠系膜上动脉远端血流通畅，手术治疗主要有切除病变段肠系膜上动脉、人工血管重建等。
　　孤立性肠系膜上动脉夹层为罕见病，由于认识不够，临床诊疗多考虑常见病、多发病，极易造成误诊。本例最初误诊为急性肠炎、急性胰腺炎，后行胰腺增强CT，并进一步行腹主动脉增强CT方得以确诊，通过本例的诊治经过，我们应提高对孤立性肠系膜上动脉夹层的认识，对腹痛、腹部不适的患者, 尤其对突发性腹痛，解痉、止痛不缓解或伴有休克征象时, 不仅要考虑常见病、多发病，还应考虑血管性疾病可能，应行相应影像学如CT或CTA检查协助诊断，以免延误病情。
　　参考文献
　　[1] Bauersfeld SR.Dissecting aneurysm of the aorta:a presentation of fifteen cases and a review of the recent literature[J].Ann Intern Med,1947;26: 873-89.
　　[2] 陈跃鑫,刘昌伟,刘暴.孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃和临床分析[J].中华医学杂志, 2008;88:33-45.
　　[3] Ko G J, Han K J, Han S G, et al.A case of spontaneous dissection of the superior mesenteric atery treated by percutaneous stent placement[J]. KoreanJGastroenterol,2006;47(3):168-172.
　　[4] 吴彬,张健,王雷,等.孤立性肠系膜上动脉夹层患者的非手术治疗[J].中华医学杂志, 2008;88(1):26-28.
　　[5] Ko G J, Han K J, Han S G, et al. A case of spontaneous dissection of the superior mesenteric atery treated by percutaneous stent placement[J]. KoreanJGastroenterol,2006;47(3):168-172.
　　[6] 吴彬,张健,王雷,等.孤立性肠系膜上动脉夹层的非手术治疗[J].中华医学杂志, 2008;88:25.