颈部皮瓣进行喉再造_扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕的护理

　　[摘要]目的:探讨扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕的护理要点。方法:回顾分析102例采用扩张后胸三角皮瓣修复烧烫伤后颈面部瘢痕的患者的护理过程。结果:102例中12例扩张器自切口处外露,但未影响手术效果。皮瓣转移后7例单侧尖端皮瓣血运障碍,自行愈合后色素减退;1例单侧转移,皮瓣坏死;其余效果良好。结论:术前进行心理护理至关重要;术后加强基础护理,积极预防并发症的发生,注意观察皮瓣血运是皮瓣转移成活的关键。
　　[关键词]皮瓣移植;瘢痕;护理
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)04-0592-02
　　
　　The nursing method of using deltopectoral flap to repair scar on face and neck after dilatation CHEN Xiao-min,LIU Yun-jing,MA Xian-jie,DIAO Jian-sheng,WANG Chun-fang,XUE La,GIU Yuan-yuan
　　(Department of Plastic Surgery,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical Univers ity,Xi" an 710032,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo study the nursing method of using deltopectoral fla to repair scar on face and neck after dilatation. MethodsRetrospectively analyzed the nursing care of 102 patients who have accepted deltopectoral fla to repair scar on face and neck after dilatation. ResultsThere were 12 cases of dilator revealing from incisal opening, which did not affect the result of operation,7 cases of having no good blood supply in peak flap and hypopigmentation after healing itself,1 case of flap necrosising.Others had good result.ConclusionMental nursing is very important before operation.Enhancing basic nursing and preventing complication actively after operation.It is critical for skin flap transplantation to observe blood supply of flap.
　　Key words:skin flap transplantation;scar;nursing
　　
　　皮肤扩张术是修复面颈部瘢痕的常用方法,用胸三角区扩张后皮瓣带蒂转移一次性修复较大面积的面颈部瘢痕,临床操作简便,术后外观改善良好,可以取得理想的修复效果[1-2]。近两年来我科应用胸三角皮瓣修复烧烫伤导致的面颈部大面积瘢痕患者102例,除1例单侧转移,皮瓣坏死,其余病例手术均获得满意效果。我科护理人员通过探索和实践,既保证了手术的成功,又减轻了患者的痛苦,取得了十分满意的护理效果。现将围手术期的护理体会报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1一般资料:本组102例,年龄6～41岁,均为烧烫伤后面颈部瘢痕,其中单侧39例,双侧63例,修复瘢痕面积38cm×13cm～8cm×7cm。单侧扩张后胸三角皮瓣最大面积22cm×12cm,最小9cm×7cm。
　　1.2手术方法:胸三角皮瓣预扩张术:胸三角皮瓣[3]位于一侧上胸部,上界为锁骨下线,下界为第4或第5肋间,外侧界为肩三角肌区,内侧界为胸骨外缘2.0cm处。在胸三角皮瓣供区,成人可植入500ml或600ml扩张器,儿童可植入200ml或450ml扩张器。植入扩张器的切口多选择在锁骨下。在深筋膜下层锐性剥离,将扩张囊植入剥离好的腔隙后展平,并将扩张器的注射壶置于胸锁关节区。扩张囊植入术后5～6天开始注液扩张,一般注液量为额定容量的15%左右。
　　据笔者临床经验,如胸三角皮瓣预扩张良好,足够修复一侧面部瘢痕,故先将面部瘢痕切除、松解,使眼、鼻、口恢复正常的解剖位置,据修复面积大小、距离,设计皮瓣,同时要兼顾断蒂时修复剩余瘢痕所需皮瓣的面积。转移到面部的胸三角皮瓣,3周经延迟后,断蒂修复下唇、颏、颈部瘢痕。
　　1.3 治疗结果:102例中12例扩张器自切口处外露,但未影响手术效果。皮瓣转移后7例单侧尖端皮瓣血运障碍,自行愈合后色素减退。1例单侧转移,皮瓣坏死,余效果良好。
　　
　　2护理措施
　　2.1心理护理:心理护理贯穿于患者治疗和康复的整个过程[4]。由于意外对患者容貌造成伤害,此类患者往往都表现为性格孤辟、内向、自卑、焦虑、胆小,情绪低落,不愿与人交流。患者和家属对手术抱有很高的期望。对于此种情况护士应主动与患者交流,耐心、详细地向患者介绍与手术相关的知识,针对患者术后可能会出现的各种不良反应,帮助患者作好充分的思想准备,从而来减轻患者对手术的恐惧感。同时还要向患者说明此种手术的特点,应用胸三皮瓣术后3周头颈要固定于前屈位,这样会给患者造成不适和生活困难,使其产生紧张、烦躁心理,故要向患者说明情况,并指导患者作颈部运动及颈前屈锻炼以提高术后的耐受力。让患者了解与本病有关的健康知识、消除其顾虑,主动配合手术治疗。
　　2.2术前准备:协助医师完善各项检查,了解患者心肺功能,并结合患者实际,有针对性地进行术前指导。预防呼吸道感染,若有慢性呼吸道感染应在感染控制后手术,特别注意有无咳嗽症状,以防影响术后皮瓣的成活。前胸有慢性溃疡者应尽量控制感染,及时处理创面,达到无脓性分泌物,创面肉芽新鲜时方可手术。同时要加强口腔护理,指导患者做好口腔清洁。面颈部的清洁卫生应更彻底、全面。另外,此类手术在术前应练习低头含胸位,以便在术后很好的配合治疗。
　　
　　3术后护理
　　3.1 加强基础护理,预防并发症
　　3.1.1体位护理:患者取低头含胸位,肩下垫软枕,告知患者颈部制动,保持颈部中立位,妥善制动,避免皮瓣牵拉、受压,利于血液循环。嘱患者断蒂手术前不能抬头。本组1例患者因夜间睡觉时,平卧导致皮瓣呈暗紫色,经调整头部位置,皮瓣血运改善。低头含胸位易使颈部肌肉过度牵拉,患者易产生酸胀感,每日晨、晚间护理为患者做两次颈肩部按摩。
　　3.1.2 扩张器注液的护理:一般术后5～6日注液扩张,主要看表面皮肤承受的张力是否过大,若张力不大,表面皮肤未出现苍白,充血反映良好即可尽早注液,但必须掌握囊内压不可过高,以少量多次注液为好。每次的注液量为扩张器额定容量的10%～15%,以扩张囊对表面皮肤产生一定的压力而又不阻断表面皮肤的血流为度。若注液后皮肤苍白,充血反应消失,3～5min后血供不恢复,应立即回抽部分液体,直到皮肤的毛细血管充盈实验恢复正常。随着注液量的增多,扩张器部位逐渐隆起增大,为避免因重力原因导致扩张器下垂、移位,临床上根据此特殊部位给予弹力绷带托起,将扩张囊向上悬吊,这样避免了因重力原因导致扩张器的下垂和移位[5]。扩张器术后注液扩张均由护士操作,因此严格无菌操作,防止感染,依据不同情况掌握好注射间隔时间及每次注液量尤为重要。
　　3.2 局部皮瓣的护理与观察:通过局部包扎留出的观察窗,每小时观察皮瓣血运及肿胀情况。如果发现血运不好及时通知医师处理。正常皮瓣呈淡红或微红色。血运危象一般发生在术后72h内。皮瓣颜色苍白,则提示动脉供血不足;皮瓣颜色加深,甚至紫红,则应警惕血管危象的发生。同时要密切观察皮瓣温度变化。若局部动脉供血不足,则皮温下降,皮瓣颜色苍白,毛细血管充血反应差或消失;当静脉回流不畅时,则皮瓣瘀血,局部温度升高。术后皮瓣均有轻度肿胀,一般4天左右开始消退。 若肿胀严重,应拆除缝线以缓解症状。如皮瓣色泽良好,术后6h,可改为2h观察1次皮瓣血运,详细记录并做好交接班。本组病例中有1例患者分别于术后24h发现皮瓣青紫色,说明静脉回流受阻,立即给予低分子右旋糖酐500ml静滴,罂粟碱30mg,妥拉苏林25mg肌肉注射,打开皮瓣敷料,用稀释后的肝素注射液滴入伤口内,经处理后,血运恢复正常。
　　3.3 引流管的护理:首先保持引流管的通畅,切勿将管道打折、扭曲;观察引流液的颜色、量,若引流物色泽鲜红、量大于100ml、局部剧痛、有压迫症状,应怀疑出血,立即予以处理;及时抽吸引流液,一般术后3～4天拔除引流管。
　　3.4 口腔、鼻腔护理:患者术后因鼻腔分泌物及进食极易导致污染伤口,应及时清洗。保持伤口清洁,防止伤口感染,每日2次用棉签沾上0.9%生理盐水清洗鼻腔分泌物及食物残渣。做好口腔护理,可用0.02%呋喃西林或多贝尔氏液护理口腔,3次/日。
　　3.5 呼吸道护理:床边备吸引器、气管插管、气管切开包等急救器械。保持呼吸道通畅,常规持续行鼻导管吸氧,流量2～4 L/min。定时翻身、叩背、吸痰,雾化吸入。术后48～72h密切观察呼吸的频率、节率、深浅度,防止因皮瓣出血或水肿压迫致呼吸困难。若遇有呼吸困难者应立即拆开敷料,检查伤口。本组1例术后12h因皮下血肿压迫引起呼吸困难,经拆除包扎敷料、清理血肿后呼吸改善。
　　3.6功能锻炼:患者因3周时间头颈前屈暂不适应恢复至正常体位,因此枕头不宜立即变矮,可逐渐降低高度,并继续按摩颈部帮助恢复。皮瓣完全成活并拆线后,指导患者在颈托的保护下做仰颈活动>1 000次/天。酌情给予吹口哨、张嘴、闭嘴、睁眼、闭目、皱眉头、转眼球等练习,以免发生继发性挛缩。
　　
　　4讨论
　　面颈部瘢痕是烧烫伤或者外伤导致的一种常见的面部畸形,给患者带来很大的痛苦,而面颈部瘢痕的修复常见的方法是利用游离皮瓣转移或者植皮来修复瘢痕,这种手术方法在有皮源的情况下,虽可以一次修复,但手术时间长,术后不可避免出现色素沉着,皮片挛缩等,仍难满足患者的美容要求[6]。胸前区与面部皮肤色泽、质地相近,因此笔者采用扩张后的胸三角皮瓣修复面、颏、颈部瘢痕,临床操作简便,术后外观改善良好,效果较为满意[2]。但由于胸三角皮瓣位置原因,体位特殊,转移至面部后未断蒂3周内,患者头部不能后仰,颈部活动受限。因此,术前后的良好护理至关重要。患者手术后要将头前屈3周左右,一般长时间固定此位置会给患者带来很大痛苦。而本组102例患者均因术前后进行了耐心的解释和详细的围手术期的宣教,加强术前训练,使患者都有了充分的准备,足够的信心,较快的适应了术后的整个过程,术后在保证有效制动的前提下尽可能帮助患者采取舒适卧位。另外,皮瓣血运的观察是皮瓣转移成活的关键,在这一环节的护理上必须引起高度重视。术前后对患者进行耐心细致的护理,将会促使患者积极配合治疗,有助于手术的成功。
　　
　　[参考文献]
　　[1]李 江,刘 郭,陈存富,等.用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕[J].中国美容医学,2007,16(10):1353-1355.
　　[3]汪良能. 高学书.整形外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1989:1 72-173.
　　[4]马盼香,李雅玲,李富华.应用皮肤软组织扩张器修复面颈部缺损的临床护理对策[J].新疆医科大学学报,2007,30(9):99-101.
　　[5]彭 湃,马显杰,宋保强,等.扩张器Ⅰ期术的手术设计及相关问题探讨[J].中国美容医学,2007,16(6):774-776.
　　[6]鲁开化,马显杰,艾玉峰,等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J].中华整形烧伤外科杂志,1996,12(3):187-189.
　　
　　[收稿日期]2009-12-20 [修回日期]2010-02-20
　　编辑/何志斌