混合痔疮微创手术疼吗 [腋臭微创手术常见并发症及其预防]

　　腋臭是腋下大汗腺分泌物中的有机物被细菌分解，产生不饱和脂肪酸所致的一种特殊气味[1]。常见于青壮年，女性多见，常给患者带来严重的心理负担，影响社会活动。笔者在2009年10月～2011年5月间在局部肿胀麻醉下行腋部沿腋皱纹平行切口手术对57例腋臭患者进行治疗，取得良好效果。术后共出现并发症7例，其中57例患者血肿2侧、积液1侧，创缘坏死5侧，表皮坏死2侧,切口感染1侧,残留异味3侧，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组患者共57例，男性22例，女性35例；年龄18～32岁。距患者>20cm有异味。
　　1.2 手术方法：患者仰卧位，双上肢外展，充分暴露腋部，常规消毒铺巾后,0.25%利多卡因十1:200 000肾上腺素在皮下浅层做局部肿胀麻醉，沿腋横纹作长约2～3cm切口，在脂肪浅层向切口周围作锐性潜行皮下分离，范围超出腋毛分布区域约1cm。翻转皮瓣，去除皮下组织及肉粉色大汗腺，用盐水冲洗创面，将组织碎屑洗净，皮下放置引流片线间断缝合皮肤，术后加压包扎，双上肢制动1周。口服抗生素5天。
　　
　　2结果
　　本组57例患者血肿2侧，积液1侧，创缘坏死5侧，表皮坏死2侧,切口感染1侧,残留异味3侧，并发症的出现在手术之初发生较多，随着技术的提高及对手术细节的重视并发症逐渐减少。术后3～6个月进行随访，效果满意，无复发病例，2例因术后切口感染、创缘坏死瘢痕较明显，但不影响功能，并且因瘢痕隐蔽未对患者造成困扰，其余病例瘢痕不明显。
　　
　　3讨论
　　3.1 在诸多的并发症中最常见的是创缘坏死，分析原因主要如下几点：①术中反复用血管钳钳夹切口边缘，致使创缘损伤；②创缘不利于修剪常导致层次不清，脂肪颗粒及大汗腺残存；③缝合技术不到位，皮片内翻；④切口形成血痂，影响切口愈合；⑤剥离范围广泛，切口较短，翻转皮瓣，使皮肤挫伤，影响皮缘血供。这就要求我们手术时尽量减少反复钳夹，缝合前剪除少许创缘皮肤，约1mm。此方法即去除了受损的创缘又避免了创缘不好修剪导致的层次不清脂肪颗粒及大汗腺残存的弊端。另外缝合技巧也很重要，避免内翻缝合，换药时一旦发现血痂，及时清理。其次常见的并发症还多见于皮下血肿。只要我们在术中彻底止血，严格控制肾上腺素的使用，皮下放置引流条，双上肢严格制动，双手叉腰，穿宽大开衫，尽量减少穿脱衣服的次数，安全稳妥的加压包扎在预防血肿中起重要作用。还有一些病人出现表皮坏死有些学者认为表皮坏死因真皮下血管网的破坏导致表皮营养供应障碍，笔者认为即使真皮下血管网被破坏尚有真皮内血管网，不至于导致表皮营养供应障碍，主要的原因还是加压不当导致，所以在这里还是强调加压包扎的重要性，一旦出现表皮坏死，抽出泡液保留泡皮，约1周左右均能自愈，而且不留瘢痕部分患者还出现了异味残留的问题，这和大汗腺清除不够彻底有很大关系，腋毛区的范围和大汗腺的分布范围不一致，腋毛外0.5～1.0cm的范围内可能仍有大汗腺[2]，所以依据患者腋毛区的大小，向外扩张约0.5～1.0cm，确定大汗腺切除的深度和范围是关键。腋臭复发多是残存汗腺修复、增殖所致，术中大汗腺及脂肪组织基本剪除，但往往与周围组织尚有较疏松的连接，此时适当的搔刮就可以清除，可以防止异味残留。感染的病例很少见，只要做好常规术前准备，术中无菌操作，术后应用抗生素5天，保持腋部皮肤的干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，一般不会出现感染，在本组患者中出现一侧感染，因患者术毕回家，第三天换药发现绷带松弛，纱布脱出，患者自行把纱布放回所致，当即换药给予常规消毒后，给予较湿的酒精纱布覆盖伤口，继续加压包扎，并口服消炎药，3天后再次换药伤口感染以控制并消散。
　　3.2 总之，平行腋纹理切口腋臭手术术式是目前用的比较广泛的一种方法，传统的将腋下整块皮肤切除的方法虽然很彻底，但是愈合后会在腋部形成一条纵向的瘢痕，瘢痕明显严重影响美观，部分患者因瘢痕过度增生，上肢活动受限，现已很少应用。小切口骚刮式去除腋臭的方法因为损伤小、恢复快曾经很流行，但是因其复发率很高，往往最终需要再次手术，现也不常用。以前平行腋纹理的切口常常采用两条平行切口，因该手术的并发症最常见的是切口愈合问题，现在逐渐被单切口替代。总之腋臭去除手术，手术方法相对简单，但是术后并发症却不少，所以手术要做到细心，操作切忌粗暴，术中彻底止血，术后皮下放置引流，稳妥的加压包扎起着很重要的作用，总之预防和处理术后并发症手术成败的关键。
　　
　　[参考文献]
　　[1]魏翠娥,陕声国,张瑞莲,等.顶泌汁腺的形态学观察与分析[J].武汉大学学报(医学版),2007,28(3):312-315.
　　[2]鲁开化,彭湃,刘斌. 腋臭外科治疗的临床与病理的观察[J].中国美容医学,2008,17(10):1422.
　　
　　[收稿日期]2011-06-16 [修回日期]2011-08-22
　　编辑/张惠娟