3.1山西晋城特别重大交通运输事故调查报告

　 Compilation of reports 20XX 报 告 汇 编

　 晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3 3• •1 1 ” 特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告 2014 年 3 月 1 日 14 时 45 分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和 31 辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成 40 人死亡、12 人受伤和 42 辆车烧毁，直接经济损失 8197 万元。

　事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理和马凯副总理、郭声琨国务委员、王勇国务委员等党中央、国务院领导同志作出重要批示，要求尽快核清伤亡人数，查明事故原因，认定事故责任，依法依规严肃处理，并要深刻吸取事故教训，抓紧部署开展各类易燃易爆品运输安全专项整治，查找安全隐患和管理漏洞，坚决杜绝重特大事故发生。同时，派出了国务院安委会工作组赴现场进行督促指导。

　遵照党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规规定，2014 年 3 月 13 日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山西省人民政府有关负责同志等参加的国务院晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内交通、公安、隧道、车辆、消防、爆炸、化工、特种设备等方面的专家参加事故调查工作。

　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建

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　3 议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　一、基本情况 （一）事故车辆驾驶人情况。

　李建云，晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车驾驶人，山西省泽州县人。1991 年 12 月 19 日初次领取驾驶证,驾驶证有效期至 2015 年 12月 19 日，准驾车型代号为 A2（大型货车）。2006 年 5 月 19 日在晋城市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至 2014 年 10 月 30 日。

　牛冲，晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车押运员，山西省高平市人。2012 年 5 月 28 日在晋城市交通运输局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至 2018 年 5 月 28 日。

　汤天才，豫 HC2923/豫 H085J 挂铰接列车驾驶人，河南省孟州市人。1988 年 9 月 23 日初次领取驾驶证,驾驶证有效期至 2016 年 9 月23 日，准驾车型代号为 A2、D（摩托车）。2002 年 7 月 5 日在焦作市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至 2014 年 6 月 6 日。

　冯国强，豫 HC2923/豫 H085J 挂铰接列车押运员，河南省孟州市人。2012 年 6 月 15 日在焦作市交通局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至 2018 年 6 月 14 日。

　（二）事故车辆情况。

　晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为斯达-斯太尔牌，准牵引总质量 37.6 吨；罐式半挂车厂牌为雷星牌，最大设计总质量 39.8 吨，核定载重质量 30.6吨，实际装载 29.14 吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车于 2008 年 5月 27 日在晋城市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记。事

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　4 发时机动车所有人为晋城市福安达物流有限公司，车辆使用性质为危险化学品运输，检验有效期至 2014 年 5 月 31 日。2008 年 6 月在晋城市道路运输管理局办理道路运输证。2006 年 1 月 24 日，国家发展改革委第 5 号公告《车辆生产企业及产品（第 115 批）》（以下简称《第115 批公告》）记录的装载介质为汽油，出厂检验证书《危险化学品运输汽车罐体委托检验报告》（编号：XJ08-1284)允许装载介质为轻质燃油，发生事故时实际装载甲醇。

　豫 HC2923/豫 H085J 挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为东风牌，准牵引总质量 37.6 吨；罐式半挂车厂牌为昌骅牌，最大设计总质量 40 吨，核定载重质量 32 吨，实际装载 29.66 吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车分别于 2011 年 5 月 31 日、2012 年 5 月 2 日在焦作市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，车辆使用性质为危险化学品运输，检验有效期至 2014 年 5 月。2012年 5 月 8 日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证。2010 年 6 月30 日，工业和信息化部工产业〔2010〕第 107 号公告《车辆生产企业及产品（第 215 批）》（以下简称《第 215 批公告》）记录的装载介质为二异丙胺，发生事故时实际装载甲醇。罐式半挂车未经质检部门认定的检验机构出厂检验。

　（三）事故单位情况。

　山西省晋城市福安达物流有限公司成立于 2010 年 1 月。该公司具有危险货物运输运营资质（2 类 3 项、3 类、8 类，即毒性气体、易燃液体、腐蚀性物质），道路危险货物运输许可证有效期至 2018 年1 月 28 日。该公司现有半挂牵引车 7 辆，罐式半挂车 7 辆，驾驶员 7名，押运员 7 名，安全管理人员 3 名（2 名为兼职）。其中，肇事车辆晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车于 2012 年 1 月 17 日由山西省汽运集团晋城汽车运输有限公司过户至晋城市福安达物流有限公司。

　河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司为国有股份制企业，

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　5 隶属于孟州市交通运输局。该公司具有危险货物运输运营资质（2 类1 项、2 类 2 项、2 类 3 项、3 类、4 类 3 项、8 类、9 类，即气体、易燃液体、遇湿危险物质、腐蚀性物质和杂类危险物质），道路运输经营许可证有效期至 2014 年 8 月 23 日。公司现有危险货物运输车辆426 辆，危险货物运输车辆驾驶员 426 名，押运员 426 名，管理人员251 名。

　（四）事故道路情况。

　事故发生在晋济高速公路（国家高速公路网二连浩特至广州主干线山西晋城段）山西晋城至河南济源方向的岩后隧道内 K9+605.305处。该隧道为左右分离式，事发隧道（右洞）长 786.875 米，隧道进口段（K9+574.125 至 K10+265.319）位于直线上，出口段（K10+265.319至 K10+361）位于半径为 835 米的平曲线上，隧道纵坡为 2.2%。隧道建筑限界为净宽 9.75 米，限高 5 米，隧道内轮廓采用半径为 5.29 米的单心圆曲墙式断面。隧道围岩属二、三、四类，采用复合式衬砌，路面铺装为 4 厘米加 6 厘米改性沥青混凝土。

　隧道内设有人行横洞一处（右线里程桩号为 K10+000.000），与隧道左洞相通，长 35 米，宽 2.4 米，用于维修、养护和消防救援；人行横洞两端设计可开启的钢质卷闸门，隧道正常运营时关闭。岩后隧道左右洞均采用自然通风；隧道内每 50 米设置一组消防箱，内置4 具手提式灭火器。

　距岩后隧道右洞出口 3849 米、距天井关隧道右洞出口 1411 米处设有泽州收费站和晋济高速公路煤焦管理站。泽州收费站是晋济高速公路的省际收费站，2008 年 12 月投入使用,出晋方向设有 9 个收费车道，其中，煤焦车辆专用收费通道 5 个，其他车道 4 个（含 ETC 车道 1 个），在煤焦车辆专用收费通道与其他收费车道之间设置了隔离设施，煤焦管理站和泽州收费站同时建成投入使用。煤焦管理站在泽州收费站煤焦车辆专用收费通道前设立指挥岗，用于查验和指挥煤焦车辆进入煤焦车辆专用收费通道，在煤焦车辆专用收费通道后设有磅

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　6 房操作岗、验票岗。

　（五）相关涉事单位情况。

　1.罐式半挂车生产企业。

　（1）湖北东特车辆制造有限公司。公司成立于 2004 年，位于湖北省荆州市，具有专用货车、专用作业车和通用货车挂车的生产资质。原名湖北程力威专用汽车有限公司，2008 年 4 月公司更为现名。

　（2）河北昌骅专用汽车有限公司。公司位于河北省黄骅市，具有自卸车、专用货车(含罐式)、专用作业车、通用货车挂车(含罐式)、特种作业半挂车(油田半挂车)车辆产品的生产资质。

　2.罐式半挂车罐体检验检测机构。

　（1）山西省锅炉压力容器监督检验研究院。该院成立于 2002 年11 月，属山西省质量技术监督局直属事业单位，现有员工 81 人，从事锅炉、压力容器、压力管道等特种设备的监督检验、定期检验和委托检验工作，取得了《计量认证》（有效期至 2016 年 7 月 24 日）、特种设备综合检验机构（甲类）资质（有效期至 2015 年 1 月 30 日)。该院下属的槽车罐车质量安全检验站于 2013 年 4 月对晋 E2932 挂罐式半挂车的罐体进行了检验。

　（2）河南省正拓罐车检测服务有限公司。公司成立于 2012 年 5月 4 日，位于河南省焦作市山阳区。现有员工 5 人，其中检测人员 2人。经营范围包括道路运输液体危险货物罐式车辆（金属常压罐体）的检测。于 2013 年 5 月对豫 H085J 挂罐式半挂车的罐体进行了检测。

　3.晋城高速公路有限责任公司。该公司是晋济高速公路的管理单位，隶属山西省高速公路管理局，主要负责晋阳、晋济、环城高速公路共 96 公里的运营管理工作。公司内设 7 个科室，下设 10 个收费站、1 个路政大队、1 个片区监控中心和 3 个养护中心。

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　7 泽州收费站隶属于晋城高速公路有限责任公司，共有员工 64 人。该站于 2008 年 12 月 12 日经山西省人民政府批复设站，2008 年 12月 31 日正式运营收费。

　4.山西煤炭运销集团晋城有限公司。山西煤炭运销集团有限公司受山西省人民政府委托，承担山西省地方煤炭统一经销、山西省煤炭可持续发展基金交纳查验补征的职责，并对出省煤焦管理站的运行和业务进行全面监管。山西煤炭运销集团晋城有限公司是山西煤炭运销集团有限公司的全资子公司，受集团委托具体管理包括晋济高速公路煤焦管理站在内的 7 个出省煤焦管理站。晋济高速公路煤焦管理站于2008 年 8 月取得山西省人民政府颁发的《山西省设立公路站卡许可证》（设站许可证编号：晋证许 M 字第 459 号），设站桩号为晋济高速公路 K14+350。

　5.涉事路段交管部门基本情况。

　事故发生路段属于山西省公安厅交通警察总队高速三支队八大队管辖。八大队民警总人数 26 人，驻地在山西省晋城市城区。八大队为新建大队，与一大队共用值班室，轮流值守，事发当天为一大队值班。

　二、事故发生经过 （一）发生事故前路段交通情况。

　2 月 28 日 17 时 50 分，晋济高速公路全线因降雪相继封闭；3 月1 日 7 时 10 分，解除交通管制措施。

　3 月 1 日 11 时起，事故路段车流量逐渐增加；12 时 45 分，泽州收费站出省方向车辆增多，开始出现通行缓慢的情况；13 时,持续出现运煤车辆在右侧车道和应急车道排队等候通行的情况；事发时岩后隧道右侧车道排队等候，左侧车道行驶缓慢。

　（二）肇事车辆追尾情况。

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　8 3 月 1 日 14 时 43 分许，由汤天才驾驶、冯国强押运的豫 HC2923/豫 H085J 挂铰接列车（事发时位于前方，以下简称前车），装载 29.66吨甲醇运往洛阳，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约 100 米处时，发现右侧车道上有运煤车辆排队等候，遂从右侧车道变道至左侧车道进入岩后隧道，行驶了 40 余米后，停在皖BTZ110 号轻型厢式货车后。

　14 时 45 分许，由李建云驾驶、牛冲押运的晋 E23504/晋 E2932挂铰接列车（事发时位于后方，以下简称后车），装载 29.14 吨甲醇运往河南省博爱县，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约 100 米处时，看到右侧车道上有运煤车辆排队缓慢通行，但左侧车道内至隧道口前没有车辆，遂从右侧车道变至左侧车道。驶入岩后隧道后，突然发现前方大约 5～6 米处停有前车。李建云虽采取紧急制动措施，但仍与前车追尾。碰撞致使后车前部与前车尾部铰合在一起，造成前车尾部的防撞设施及卸料管断裂、甲醇泄漏，后车前脸损坏。

　（三）岩后隧道内车辆燃烧爆炸情况。

　两车追尾碰撞后，前车押运员冯国强从右侧车门下车，由车前部绕到车身左侧尾部观察，发现甲醇泄漏。为关闭主卸料管根部球阀，冯国强要求汤天才向前移动车辆。该车向前移动 1.18 米后停住，汤天才下车走到车身左侧罐体中部时，冯国强发现地面泄漏的甲醇起火燃烧。

　甲醇形成流淌火迅速引燃了两辆事故车辆（后车罐体没有泄漏燃烧）和附近的 4 辆运煤车、货车及面包车，由于事发时受气象和地势影响，隧道内气流由北向南，且隧道南高北低，高差达 17.3 米，形成“烟囱效应”，甲醇和车辆燃烧产生的高温有毒烟气迅速向隧道内南出口蔓延。经专家计算，第一起火点着火后，8 分钟后烟气即可充满整个隧道；起火后 10 分钟，距离第一起火点 184 米的 5 辆运煤车起火燃烧，形成第二起火点；随后距离第二起火点 40 米的其他车辆

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　9 也开始燃烧。

　发现着火后，后车驾驶员李建云、押运员牛冲从隧道北口跑出，前车驾驶员汤天才、押运员冯国强跑向隧道南口，并警示前方的皖BTZ110、皖 BTZ016 驾乘人员后方起火。当时隧道内共有 87 人，部分人员在发现烟、火后驾车或弃车逃生，48 人成功逃出（其中 1 人因伤势过重经抢救无效死亡）。

　17时5分许，距离南出口约100米的1辆装载二甲醚的鲁RH0900/鲁 RC877 挂铰接列车罐体受热超压爆炸解体。

　事故导致滞留隧道内的 42 辆车辆全部烧毁，隧道受损严重。

　三、事故应急处置情况 （一）消防部门应急处置情况。

　3 月 1 日 14 时 50 分，晋城消防支队指挥中心接警后，先后调派7 个公安消防中队、9 个专职消防队共 400 名官兵、44 辆消防车赶赴现场，山西省消防总队调集相邻的长治、临汾两市消防支队共 29 名官兵、5 辆消防车到场增援。

　15 时 15 分，城区中队（系责任区中队，距离事发地约 13.5 千米）在高速交警引导下首先到达隧道北口。此时隧道北口有车辆猛烈燃烧，地面形成流淌火；位于下风方向的隧道南口有大量黑色浓烟涌出，浓烟已感到烫手。根据现场情况，由晋城市政府及其有关部门组成的现场指挥部决定全力扑救隧道北口火灾，继续对后车罐体实施冷却，在出口处组织停留人员疏散，并协调环保部门对现场环境及可燃有毒气体进行实时监测。18 时许，隧道北口处火灾被彻底扑灭。

　3 月 2 日零时 10 分，现场指挥部决定组成攻坚组从人行横洞进入隧道，分别向隧道南、北两侧梯次进攻灭火。3 时 30 分，后车罐体内甲醇导出转移；9 时 30 分，人行横洞以北隧道内大火被基本扑灭；3 月 3 日 18 时，隧道内大火被全部扑灭。

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　10 （二）高速公路交管部门处置情况。

　3 月 1 日 14 时 51 分，山西省公安厅交警总队高速三支队八大队接警后派出民警分两组分别从该大队驻地和泽州收费站出发向晋济高速济源方向寻找事故地点。由大队驻地出发的 2 名民警于 15 时 7分在距岩后隧道 1 公里处赶上了被堵在路上的晋城消防支队第一梯队，立即疏导车辆，打开中央防护栏引导消防车逆行抵近岩后隧道北口，并通知由泽州收费站出发的另一组民警折返赶赴岩后隧道南口。八大队各组民警陆续到达现场后，采取现场警戒、交通管制措施，配合消防、卫生部门开辟救援通道，并开展控制肇事车辆司乘人员、登记逃生人员等工作。

　16 时 23 分，三支队值班副支队长带领事故科 1 名民警赶赴现场；17 时 15 分，三支队指挥中心将事故信息上报山西省公安厅交警总队。

　（三）晋城高速公路有限责任公司处置情况。

　3 月 1 日 15 时 5 分，晋城高速公路有限责任公司信息监控中心得到事故信息，立即通知路政大队派员上路查看，并利用监控系统对辖区内隧道路段进行巡查。

　15 时 25 分，晋城高速公路有限责任公司路政大队有关人员接报后赶赴事故现场，配合当地政府救援力量开展清障、管制、救援等工作。

　15 时 26 分，根据高速交警指令，信息监控中心向泽州收费站和临近的收费站下达了封闭指令。

　（四）晋城市政府及其有关部门的处置情况。

　3 月 1 日 15 时 18 分、15 时 41 分，晋城市 110 指挥中心、市公安局分别收到事故报告；15 时 42 分，晋城市政府值班室接到晋城高速公路有限责任公司事故报告；16 时 19 分，晋城市政府值班室向山西省政府值班室电话报告事故情况；16 时 35 分、17 时、17 时 3 分，

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　11 市政府应急办分别接到市消防支队、市公安局和市安全监管局的事故信息报告。

　16 时 45 分，晋城市委市政府有关领导同志率领相关部门相继抵达岩后隧道入口，成立了以晋城市常务副市长为总指挥的晋城市现场抢险救援指挥部，调派增援力量并部署有关单位进一步做好现场控制、人员搜救、伤者救治、疏散安置、环境保护、应急保障、善后维稳等有关工作。

　此次事故抢险共组织救援力量 1000 余人，投入各类救援车辆 300余台次，紧急调运灭火用水 9300 余吨，清运煤炭 1200 余吨，吊装拖运烧毁车辆 42 辆。

　（五）伤亡人员核查情况。

　事故发生后，山西省公安厅组织开展遇难人员数量和身份核定工作。先后在隧道内搜寻到 12 具遗骸，并对隧道内清理出的 42 辆车辆残骸、1000 余吨煤炭及其他残留物进行反复筛查，提取检材。在国务院安委会工作组（事故调查组成立后在事故调查组）及有关专家的督促指导下，公安机关通过 DNA 反复检验、人类学骨骼鉴定、收集家属寻亲信息、车辆信息、同车人证明、手机信息验证和大情报系统比对等综合技术手段反复核查，于 3 月 11 日，确认这起事故死亡和失踪人数已超过 30 人，为特别重大事故。截至 3 月 17 日，最终确认在这起事故中有 40 人遇难，并对遇难者身份全部予以确认。

　四、事故原因和性质 （一）直接原因。

　晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

　1.两车追尾的原因：晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车在进入隧道

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　12 后，驾驶员未及时发现停在前方的豫 HC2932/豫 H085J 挂铰接列车，距前车仅五六米时才采取制动措施；晋 E23504 牵引车准牵引总质量（37.6 吨）,小于晋 E2932 挂罐式半挂车的整备质量与运输甲醇质量之和（38.34 吨），存在超载行为，影响刹车制动。

　经认定，在晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车追尾碰撞豫 HC2932/豫 H085J 挂铰接列车的交通事故中，晋 E23504/晋 E2932 挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。

　2.车辆起火燃烧的原因：追尾造成豫 H085J 挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂，该罐体未按标准规定安装紧急切断阀，造成甲醇泄漏；晋 E23504 车发动机舱内高压油泵向后位移，启动机正极多股铜芯线绝缘层破损，导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路，引燃该导线绝缘层及周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

　（二）间接原因。

　1.山西省晋城市福安达物流有限公司安全生产主体责任不落实。

　企业法定代表人不能有效履行安全生产第一责任人责任；企业应急预案编制和应急演练不符合规定要求；企业没有按照设计充装介质、《第 115 批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装；从业人员安全培训教育制度不落实，驾驶员和押运员习惯性违章操作，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。另外，肇事车辆在行车记录仪于 2014 年 1 月 3 日发生故障后，仍然继续从事运营活动，违反了《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30 号）的有关规定。

　2.河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全生产的主体责任落实不到位。

　企业未能吸取 2012 年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训，仍然存在“以包代管”问题；没有按照设计充装介质、

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　13 《第 215 批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装；驾驶员和押运员习惯性违章操作，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。

　3.晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了车辆拥堵。

　（1）晋济高速公路煤焦管理站违反设计要求在泽州收费站前设置指挥岗，加重了车辆拥堵。拥堵发生后，未主动协调配合收费站等单位对车辆进行疏导。

　（2）晋城市公路煤炭有限公司作为晋济高速公路煤焦管理站的上级主管单位，对管理站的监督检查和工作指导不力，未纠正指挥岗长期违规设在泽州收费站前的问题。

　4.湖北东特车辆制造有限公司、河北昌骅专用汽车有限公司生产销售不合格产品。

　湖北东特车辆制造有限公司生产销售的“晋 E2932 挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀，不符合《道路运输液体危险货物罐式车辆第1 部分：金属常压罐体技术要求》（GB18564.1-2006）标准的规定，属于不合格产品。河北昌骅专用汽车有限公司生产销售的“豫 H085J挂”半挂车的罐体和“豫 U8315 挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀，不符合 GB18564.1-2006 标准的规定，属于不合格产品。车辆未经过检验机构检验销售出厂，不符合《危险化学品安全管理条例》的规定。

　5.山西省晋城市、泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力。

　（1）泽州县道路运输管理所组织开展危险货物道路运输管理和监督检查工作不力，对山西省晋城市福安达物流有限公司存在的行车记录仪终端长时间无法运行、从业人员安全教育培训走形式等问题监管不力、执法不严，督促企业整改安全隐患不到位。晋城市道路运输管理局对危险货物运输安全监管责任、挂牌责任不落实；重审批、轻

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　14 监管，对山西省晋城市福安达物流有限公司的监督检查不细致，开展安全生产大检查和专项检查工作不深入；对泽州县道路运输管理所履行监管职责督促指导不力。

　（2）泽州县交通运输管理局对道路运输管理所组织开展危险货物道路运输安全监管工作监督检查不力，对道路运输管理所未认真履行监管职责的问题失察。晋城市交通运输管理局开展危险货物道路运输安全监管工作不到位，在 2013 年山西省组织开展的道路运输安全生产大检查等工作中，未认真组织落实对危险货物运输安全的大检查，指导督促泽州县交通运输管理局履行危险货物运输安全监管职责不到位。

　（3）泽州县政府对泽州县交通运输管理局开展交通运输行业安全监管工作指导不力，未能有效指导泽州县交通运输管理局认真履行监管职责，未发现和纠正企业违规经营行为。泽州县委未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，指导监督县政府和相关职能部门履行安全生产监管责任不到位。

　（4）晋城市政府贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规不到位，对市交通运输管理部门和泽州县政府履行道路运输安全监管职责的情况督促检查不到位。

　6.河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位。

　（1）孟州市公路运输管理所未认真吸取 2012 年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训，未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题，对该公司开展从业人员安全教育、隐患排查及应急演练等工作检查指导不到位，督促整改不力。焦作市道路运输管理局对孟州市公路运输管理所业务指导不到位；对危险货物运输企业申请材料办理把关不严，督促检查不到位。

　（2）孟州市交通运输局未认真吸取 2012 年包茂高速陕西延安“8

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　15 •26”特别重大道路交通事故教训，未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题，对孟州市公路运输管理所开展道路运输企业安全生产监督检查工作督促指导不到位；对局属孟州市汽车运输有限责任公司在安全生产管理中存在的问题督促整改不力。焦作市交通运输局对焦作市道路运输管理局在危险货物业务审批、监督检查等工作中存在的问题监督指导不到位；对孟州市交通运输局业务指导不力。

　（3）孟州市政府对孟州市交通运输局开展交通运输行业安全监管工作指导不力，未能有效指导孟州市交通运输局纠正企业违规经营行为。

　7.山西省高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位。

　（1）晋城高速公路有限责任公司作为晋济高速公路的运营管理单位，对晋济高速公路煤焦管理站在泽州收费站前方违规设立指挥岗的请求采取默许态度，未予制止；企业应急预案的针对性和可操作性不强，启动标准不明确，培训和演练不到位；信息监控中心发现道路拥堵后，未按应急响应要求及时通知高速交警、煤焦管理站，也未对拥堵情况进行跟踪和处理；泽州收费站未主动向煤焦管理站提出疏导措施建议。

　（2）山西省高速公路管理局作为山西省高速公路的行业监管部门和晋城高速公路有限责任公司的上级主管部门，履行高速公路安全运营监管职责不到位，对晋城高速公路有限责任公司交通安全运营工作指导督促不力；应急预案的针对性和可操作性不强；所属信息监控中心在接到拥堵信息后未按规定及时报告领导并作好记录，也未作进一步跟踪处理，安全管理制度不规范、落实不到位。

　8.山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位。

　（1）山西省公安高速交警三支队八大队未能预判晋济高速公路

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　16 解除封闭措施后车辆集中驶入高速公路情况，拥堵情况出现后，对事故路段交通巡查、疏导不力，未积极主动协调泽州收费站、煤焦管理站等相关单位采取有效措施疏导车辆。

　（2）山西省公安高速交警三支队指导督促八大队开展路面交通巡查、疏导工作不到位，对八大队业务培训教育不到位。

　9.山西省锅炉压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测服务有限公司违规出具检验报告。

　（1）山西省锅炉压力容器监督检验研究院槽车罐车质量安全检验站为晋 E2932 挂使用罐体出具了“允许使用”的委托检验报告。晋城市福安达物流有限公司晋 E2932 挂使用罐体未安装紧急切断阀，不符合 GB18564.1-2006 标准要求中 5.8 的规定，属于不合格产品，且改变了充装介质。

　（2）河南省正拓罐车检测服务有限公司为豫 H085J 挂使用罐体出具了“允许使用”的年度检验报告。孟州市汽车运输有限责任公司豫 H085J 挂使用罐体未安装紧急切断阀，且豫 H085J 挂使用罐体壁厚为 4.5 毫米，不符合 GB18564.1-2006 标准要求。

　10.事故暴露的其他问题。

　此次事故中的危险化学品罐式半挂车实际运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的运输介质不相符。按照GB18564.1-2006 的要求，不同的介质因为化学特性差异，在计算压力、卸料口位置和结构、安全泄放装置的设置要求等方面均存在差异，不按出厂标定介质充装，造成安全隐患。

　（三）事故性质。

　经调查认定，晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故是一起生产安全责任事故。

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　17 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员。

　1.杜涛一，山西省晋城市道路运输管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省晋城市人民检察院于 2014 年 3 月 29 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 11 日批准逮捕。

　2.张捷，山西省晋城市道路运输管理局货运科科长。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省晋城市人民检察院于 2014 年 3 月 29 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 11 日批准逮捕。

　3.焦利军，山西省晋城市泽州县道路运输管理所客货运场管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省泽州县人民检察院于 2014年 4 月 18 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 25 日取保候审。

　4.杜玉星，山西省晋城市泽州县道路运输管理所客货运场管理办公室工作人员。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省泽州县人民检察院于2014 年 4 月 18 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 25 日取保候审。

　5.陈利钧，山西省高速交警三支队八大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省泽州县人民检察院于 2014 年 3 月 29 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 14 日批准逮捕。

　6.郝帅华，山西省高速交警三支队八大队民警。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省泽州县人民检察院于 2014 年 3 月 29 日立案侦查并采取取保候审强制措施。

　7.马春平，晋城高速公路有限责任公司副总经理。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省晋城市城区人民检察院于 2014 年 4 月 19 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，5 月 5 日批准逮捕。

　8.王锦，山西省高速公路管理局晋城路政大队大队长。因涉嫌玩

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　18 忽职守罪，被山西省晋城市城区人民检察院于 2014 年 4 月 19 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，5 月 5 日批准逮捕。

　9.段珊珊，山西省晋城高速公路信息监控中心值班班长。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省城区人民检察院于 2014 年 3 月 29 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 14 日批准逮捕。

　10.岳闽，山西省锅炉压力容器监督检验研究院罐检站副站长。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省陵川县人民检察院于 2014 年 4 月 10 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 25 日批准逮捕。

　11.刘涉，山西省锅炉压力容器监督检验研究院罐检站技术员。因涉嫌玩忽职守罪，被山西省陵川县人民检察院于 2014 年 4 月 10 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 25 日批准逮捕。

　12.李建云，山西省晋城市福安达物流有限公司肇事车辆驾驶员。被司法机关逮捕。

　13.牛冲，山西省晋城市福安达物流有限公司肇事车辆随车押运员。被司法机关逮捕。

　14.宋晓艳，山西省晋城市福安达物流有限公司法定代表人。被司法机关逮捕。

　15.赵海龙，山西省晋城市福安达物流有限公司车队队长、安检组负责人。被司法机关逮捕。

　16.刘瑞禄，河南省焦作市道路运输管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪，被河南省孟州市人民检察院于 2014 年 4 月 22 日立案侦查并采取指定监视居住强制措施，5 月 5 日执行逮捕。

　17.岳劲涛，河南省焦作市道路运输管理局货运管理科科长。因涉嫌滥用职权罪、受贿罪，被河南省孟州市人民检察院于 2014 年 4月 3 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 14 日批准逮捕。

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　19 18.肖维，河南省焦作市道路运输管理局货运管理科科员。因涉嫌滥用职权罪，被河南省孟州市人民检察院于 2014 年 4 月 3 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 14 日批准逮捕。

　19.王天祯，河南省焦作市质量技术监督局计量科科长。因涉嫌滥用职权罪、受贿罪，被河南省孟州市人民检察院于 2014 年 4 月 9日立案侦查并于次日采取刑事拘留强制措施，4 月 23 日批准逮捕。

　20.高春宝，河南省焦作市质量技术监督局特种设备科副科长。因涉嫌滥用职权罪、受贿罪，被河南省孟州市人民检察院于 2014 年4 月 11 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 23 日批准逮捕。

　21.郭新明，河南省孟州市交通运输局局长。因涉嫌滥用职权罪，被河南省焦作市人民检察院于 2014年4月23日立案侦查并采取取保候审强制措施。

　22.刘海新，河南省孟州市公路运输管理所原所长。因涉嫌滥用职权罪，被河南省焦作市人民检察院于 2014 年 4 月 16 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 30 日取保候审。

　23.邓秋霞，河南省孟州市公路运输管理所党支部原副书记。因涉嫌滥用职权罪，被河南省焦作市人民检察院于 2014 年 4 月 16 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 30 日取保候审。

　24.田修洞，河南省孟州市公路运输管理所维修科原科长。因涉嫌滥用职权罪，被河南省焦作市人民检察院于 2014 年 4 月 16 日立案侦查并采取刑事拘留强制措施，4 月 30 日取保候审。

　25.苏保钢，河南省正拓罐车检测服务有限公司总经理。因涉嫌滥用职权、行贿和提供虚假证明文件罪，被河南省孟州市人民检察院于 2014 年 4 月 1 日立案侦查并采取监视居住强制措施，4 月 23 日批准逮捕。

　26.汤天才，河南省孟州市汽车运输有限责任公司肇事车辆驾驶

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　20 员。被司法机关逮捕。

　27.冯国强，河南省孟州市汽车运输有限责任公司肇事车辆随车押运员。被司法机关逮捕。

　28.李荣星，河南省孟州市汽车运输有限责任公司法定代表人、总经理。被司法机关逮捕。

　29.钱兆华，河南省孟州市汽车运输有限责任公司副经理。被司法机关逮捕。

　30.李小建，河南省孟州市汽车运输有限责任公司办公室主任兼安全科科长。被司法机关逮捕。

　31.尚建国，河南省孟州市汽车运输有限责任公司货运科科长。被司法机关逮捕。

　32.宋黎明，河南省孟州市汽车运输有限责任公司安全科 GPS 监控中心职工。被司法机关取保候审。

　33.汤保才，河南省孟州市肇事车辆实际车主。被司法机关取保候审。

　涉事车辆生产企业及其有关人员的违法违规问题，由公安司法机关进行查处。其他有关人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调查处理。

　公安司法机关查处并已采取措施的人员中属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。

　（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

　1.刘润民，山西省晋城市市委副书记、市长。贯彻落实国家道路

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　21 运输安全法律法规不到位，对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　2.董新品，山西省高速公路管理局党委副书记、局长。对高速公路运营单位安全运营工作督促指导不到位，对高速公路应急预案的制定与实施指导不力，对信息监控中心管理制度不规范、执行落实不到位的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　3.焦光善，山西省晋城市市委常委、统战部部长，2010 年 4 月至 2014 年 2 月 24 日任山西省晋城市副市长，分管交通运输工作。在分管交通运输工作期间，贯彻落实国家道路运输安全法律法规不力；对危险货物运输安全工作重视不够；在 2013 年下半年省市开展的安全生产大检查专项整治中，对晋城市交通运输管理部门督促指导不到位；对存在的问题抓整改落实不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

　4.崔守安，山西省晋城市政协副主席、党组成员，2010 年 7 月至 2014 年 3 月 2 日任晋城市泽州县县委书记。在任泽州县委书记期间，贯彻落实党的安全生产方针、政策和“党政同责、一岗双责”的要求不力；对危险货物道路运输安全生产重视不够；对泽州县政府及有关职能部门督促指导不到位；对相关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

　5.李正根，山西省晋城市泽州县县委常委、常务副县长，主持县政府全面工作。贯彻落实国家危险货物道路运输法律法规不力；对分管领导和有关职能部门督促检查不到位；对相关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　6.李健，山西省晋城市政府办公厅调研员、泽州县政府党组成员，分管泽州县交通运输工作。贯彻落实国家危险货物道路运输法律法规不力；对道路运输管理部门要求不严、督促检查不到位；在 2013 年下半年省市开展的安全生产大检查专项整治中，未及时督促道路运输

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　22 管理部门对危险货物运输企业安全整治提出实施方案。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　7.贾承建，山西省晋城市交通运输局党组书记、局长。贯彻落实国家危险货物道路运输法律法规不力；在 2013 年下半年省市开展的安全生产大检查专项整治中，对危险货物道路运输企业专项整治只提出一般性要求，未组织提出专项整治方案；对分管领导和有关部门督促指导不力、监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　8.李海军，山西省晋城市交通运输局党组成员，晋城市道路运输管理局局长。未正确履行行业监管职责，督促落实“两个主体责任”不到位；组织开展危险货物运输安全监管和隐患排查不深入，安全生产源头管控不到位，日常检查和隐患排查整治不彻底。对晋城市福安达物流有限公司存在的安全管理制度不落实等安全隐患失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　9.车保林，山西省晋城市泽州县交通运输局党总支书记、局长。未认真履行危险货物道路运输安全监管职责；对泽州县道路运输管理所督查指导不到位；对危险货物运输安全生产日常监管中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　10.任进才，山西省晋城市泽州县交通运输局党总支副书记、副局长，分管安全生产工作，代管泽州县道路运输管理所。工作失职。未认真履行危险货物道路运输安全监管职责，对泽州县道路运输管理所开展的安全生产管理工作督查指导不到位；对危险货物道路运输专项整治工作组织不力；对晋城市福安达物流有限公司存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

　11.史虎元，中共党员，山西省晋城市泽州县道路运输管理所副所长，主持全面工作。工作失职。未认真履行危险货物道路运输安全

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　23 监管职责，对危险货物道路运输安全生产管理工作重视不够、组织开展安全专项整治不力；对客货场站办公室履行日常监管职责不到位；对晋城市福安达物流有限公司安全生产监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

　12.刘文年，河南省孟州市委副书记、市长。贯彻落实国家道路运输安全法律法规不到位；对危险货物道路运输安全工作督促指导不力；对分管领导和相关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　13.王保宏，中共党员，河南省孟州市副市长，分管交通运输工作。督促孟州市交通运输局履行监管职责不到位；对孟州市交通运输局履行交通运输行业管理职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　14.谢如臣，河南省焦作市交通运输局党组书记、局长。贯彻落实国家道路运输安全法律法规不到位；对分管领导及相关科室履行监管职责监督检查不到位；对相关人员未履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　15.杨战国，河南省焦作市交通运输局党组成员、副局长，分管运输管理科、道路运输管理局。对运输管理科、道路运输管理局安全生产监督管理工作指导不到位；对分管部门未认真履行监管职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　16.郑保山，中共党员，河南省焦作市道路运输管理局局长。没有认真吸取 2012 年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故的教训，对暴露的问题督促整改不力；对道路运输管理局相关科室未认真履行监管职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　17.宋铭兴，河南省孟州市交通运输局党组成员、副局长，分管

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　24 法制安全科、孟州市汽车运输有限责任公司。没有认真吸取 2012 年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故的教训，对暴露的问题督促整改不力；对分管的科室和公司有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　18.毛宇辉，中共党员，河南省孟州市公路运输管理所所长。工作失职。没有认真吸取 2012 年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故的教训，对暴露的问题督促整改不力；对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

　19.周存信，山西省高速公路管理局党委副书记、副局长，分管信息监控中心，分管应急管理工作。对高速公路应急预案的制定与实施指导不力，应急预案针对性不强、可操作性差；对信息监控中心指导不到位，对管理制度不规范、执行落实不到位的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　20.张三宏，晋城高速公路有限责任公司党委委员、总经理。对晋城高速公路有限责任公司安全运营督促指导不到位；对该公司应急预案的制定与实施指导不到位；对信息监控中心工作不规范、制度执行落实不到位的问题和对泽州收费站煤焦车辆拥堵疏导措施不得力的问题失察；对煤管站在收费站广场违规设立指挥岗的问题未及时纠正。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　21.赵树森，晋城高速公路有限责任公司党委书记、副总经理。未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责”；对晋城高速公路有限责任公司安全运营督促指导不力；对公司应急预案的制定与实施指导不到位。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

　22.田冬，晋城高速公路有限责任公司党委副书记，分管应急管

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　25 理工作。对晋城高速公路有限责任公司应急管理工作督促指导不到位；应急预案针对性不强、启动标准不明确；应急培训、演练工作与实际结合不紧密，内容不够具体、可操作性不强。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

　23.张国兵，中共党员，晋城高速公路有限责任公司信息监控中心主任。工作失职。对信息监控中心工作人员管理和培训不到位；对应急预案执行不力；信息监控中心值班人员发现道路拥堵情况后未及时报告、未通知交警和煤管站等部门、未对拥堵情况进行跟踪和处理。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

　24.李光光，中共党员，晋城高速公路有限责任公司泽州收费站站长兼晋济高速超限检测点主任。工作失职。对泽州收费站管理不力；对收费站未采取有效措施及时疏导煤焦车辆拥堵的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

　25.张鹏，中共党员，晋城高速公路有限责任公司收费管理科副科长、收费站副站长。作为泽州收费站事故当日值班领导，工作失职。在收费站煤焦车辆出现的拥堵问题后，未采取有力措施加大收费放行力度，也未主动与高速交警、煤焦管理站沟通协调，解决车辆拥堵措施不得力。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

　26.宋陆武，中共党员，山西省公安厅交警总队高速公路三支队支队长。对高速公路解除封闭后会出现车辆拥堵的问题，没有高度重视，对重要路段加强巡查保畅通工作指导不力；对八大队履行高速公路道路安全管理职责不力的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　27.陈雁林，中共党员，山西省公安厅交警总队高速三支队副支队长。未认真履行职责，没有认真分析预判解除封闭后可能出现车流

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　26 量增大的情况，没有做出相应的安排部署；对道路畅通、保安全工作督促疏导不力。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　28.程海兵，中共党员，山西省公安厅交警总队高速三支队秩序科副科长，主持秩序科工作。工作失职。没有认真分析预判解除封闭后可能出现车流量增大的问题，没有做出相应的安排部署；对道路畅通、保安全工作督促疏导不力。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、...