***人民医院提高病历书写质量实施方案

　 ***人民医院提高病历书写质量实施方案

　 为规范病历书写行为，提高病历文书质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高医院医务人员综合素质和医疗技术水平。根据《病历书写基本规范》、《病历质量管理相关规定》《***人民医院解决群众反映看病就医突出问题专项整治行动实施方案》等相关规定，结合目前医院病历书写整体情况，特制定本实施方案。

　一、目的意义 通过本次专项活动，对病历书写中存在的问题进行全面梳理，归纳整理，医务科提出具体整改意见，通过培训落实整改，以查促改，全面提高医院病历书写的质量和水平。

　二、成立组织，加强领导 1. 为确保此次活动顺利开展并取得实效，特成立工作小组。

　组

　长：** 副组长：** 成

　员：** 办公室设在医务科，由**任工作小组办公室主任，负责方案的制定及具体工作开展。

　2. 工作职责：组长负责此次活动的整体安排和统筹协调。副组长负责具体工作方案的制定和工作的安排落实。各成员负责病历抽调、审核打分、统计汇总及分析上报工作。

　三、工作重点

　（一）着重核查终末病历书写规范性及十八项核心制度的落实情况。

　（二）病历抽调以各临床科室**年度**月至**年**月为主，查找梳理存在的问题。

　（三）发现病历书写中存在的问题，落实问题整改和持续改进，建立长效机制。

　四、工作步骤 （一）督查阶段（0 2020 年 ** 月 ** 日- - ** 日）

　工作小组成员对心血管消化内科、呼吸内科、神经内分泌科、普外科、骨科、儿科、妇产科、新生儿科、中医综合科、重症医学科的住院病历进行抽取，每科随机抽查 10 份，同时抽调每科室一名医师（附件 1）审核各科病历一份（共计 10 份）。审核医师根据病历书写评分表（附件 2）认真审核、打分，形成书面报告，上报工作小组办公室。

　（二）培训、整改阶段（0 2020 年 ** 月 ** 日- - ** 日 ）

　通报第一阶段督查中存在的问题，由医务科组织人员对病历书写进行培训，培训内容为《病历书写基本规范》（具体时间另行通知）。要求全体医师参加，各科室针对督查中暴露的问题和薄弱环节进行自查整改，杜绝问题病历。

　（三）再次督查阶段（0 2020 年 ** 月 ** 日- - ** 日 ）。

　再次抽调临床科室病历，由工作小组成员再次审查病历，打分汇总，针对科室和个人进行排名。根据再次督察中发现的突出问题按照《**人民医院奖惩细则》进行处理，以提高全院的病历书写水平和质量。

　五、工作要求 （一）加强组织领导，确保工作实效。

　统一思想，明确分工，严格落实责任。高度重视此专项整治活动，确保此项活动顺利开展并取得实效。在工作开展前召开工作安排会议，传达此次活动的精神和相关工作要求，具体时间另行通知。

　（二）主动参与 ，积极配合。

　各临床科室要高度重视此项活动，认真组织科室人员参与病历书写培训及病历抽调、审核工作，积极配合做好本次专项活动。

　（三）抓住重点，认真落实整改。

　各临床科室根据核查结果，认真分析。重点要加强对死亡病历、疑难危重病历、产生纠纷病历、I 类切口病历、住院费用高病历等重点病历的关注，同时建立台账，逐一销号，切实纠正问题，力求将查找到的问题完全纠正，确保此类重点病历不出问题。

　（四）联审互查、督促整改

　在病历督查专项活动中，进行科室间的互查，通过互查提高科室人员规范书写病历的意识，相互学习，并有效地督促各科室进行整改。

　（五）总结经验，建立长效机制。

　通过此次病历督查专项整治活动，总结经验，建立长效机制，确保后期病历书写及医疗行为规范化程度上有较大提高，以保障医疗安全，提高医疗质量。

　附件：1.审核病历医师名单 2.病历书写评分标准

　附件 2 病历书写评分标准

　 科室：

　医师姓名：

　病历号：

　核查人员签名：

　病历书写基本要求

　标准

　扣分

　内容欠客观准确，相互矛盾 1

　病历内容或检查报告单缺失 3

　发现严重拷贝现象 6

　记录（单）一般项目填写不完整或信息错误 1

　有错别字、标点符号错误 0.5

　病程、医嘱未及时签字 2

　主

　诉

　不简明扼要，超过 20 字 1

　主诉用诊断名称（病理确诊除外）

　1

　主诉不能导出第一诊断 0.5

　在病史中发现有症状而未写 0.5

　时间未描述或不正确 0.5

　未按发生时间顺序书写 0.5

　现病史

　未按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况； 0.5

　可能的原因或诱因未描述； 0.5

　起病缓急未描述； 0.5

　未记录伴随症状或伴随症状与主要症状相互关系未描述； 0.5

　发病时间未描述或错误； 0.5

　发病地点未描述或描述不正确； 0.5

　入院前接受检查与治疗详细经过及效果未描述或错误（药品、诊断和手术名称需加“”）

　0.5

　发病后精神状态/饮食/睡眠/大小便/体重未描述或错误 0.5

　现病史与主诉不相符 2

　与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，未另起一段书写（或写在既往史中,病名需加“”）

　0.5

　具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征未描述 0.5

　现病史与首次病程记录内容不符 2

　来我院就诊途径（急诊、平诊、由其他机构转诊）未描述或错误 0.5

　既往史

　缺重要脏器疾病史/描述不具体/书写错误 1

　缺食物、药物过敏史或与一般项目不符 1

　缺外伤、手术史或书写错误 1

　缺输血史或书写错误 0.5

　缺长期用药描述 0.5

　个人史

　缺出生地、冶游史、个人习惯史、烟、酒、药物嗜好描述 0.5

　长期居留地、工作毒物、粉尘、放射性物质接触史 0.5

　疫区居留地 0.5

　婚育史

　缺婚姻状况、无结婚年龄、无子女描述、无配偶健康状况、无婚姻家庭关系描述、缺女性生育史：孕、产（自然分娩、剖宫产），有无流产、巨大儿分娩史 每项0.5

　月经史

　初潮年龄、行经期天数、间隔天数、月经时间（或 闭经年龄）、月经量、有无痛经史 每项0.5

　家族史

　缺父母健康状况描述或错误、缺家庭成员类似病史描述、缺两系三代内遗传疾病或倾向性疾病描述、缺直系家族疾病及死亡情况描述、缺同胞健康状况或描述有错误 0.5

　体格检查

　缺生命体征 （体温、脉搏、呼吸、血压）

　每项0.5

　肿瘤或诊断需鉴别者未记相关区域淋巴结 0.5

　头颈部/胸部/腹部/四肢/神经系统未查 0.5

　专科检查不完整或不准确 1

　缺应有的鉴别诊断体征 1

　辅助检查

　入院前与本次疾病相关的主要检查及结果未记录或未按检查时间顺序记录 0.5

　入院前如系在其他医疗机构所做检查，未写该机构名称、检查时间 0.5

　住院 48 小时以上要有血、尿、粪常规化验结果（术前在门诊检查例外）

　0.5

　诊断

　初步诊断不合理（病史无依据）

　1

　待查病例未列出可能性较大诊断 0.5

　初步诊断主次不分明，排序不当 0.5

　主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决； 10

　使用不通用的中文与英文简称 0.5

　修正、补充诊断不规范或病程记录中无相应依据记录

　0.5

　病程记录

　首次病程记录

　病史未归纳出病例特点/依据不充分 0.5

　无鉴别诊断或鉴别诊断书写过于简单 1

　鉴别诊断错误 0.5

　首次病程记录内容与现病史不符 1

　诊疗计划不全，检查或治疗措施不具体 0.5

　无首次病程记录或未按时完成 15

　上级医师查房 记录

　无上级医师查房记录 10

　入院 72 小时无主任（副主任）医师查房记录 10

　入院 48 小时无主治医师查房记录 10

　主任（副主任）医师每周至少一次查房 2

　主治医师查房每 3 天一次 2

　主任（副主任）医师术后 48 小时无查房记录 2

　主任（副主任）医师查房记录未体现临床教学意识 0.5

　主任（副主任）医师查房记录没有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项提出指导性意见 0.5

　主任（副主任）医师在术前没有查房记录（急诊手术、术前准备门诊完成且由术者接诊、入院 24 小时内手术可免）

　0.5

　日常病程记录

　病程记录不规范（病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果）

　0.5

　重要化验病程记录不规范（结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察）

　0.5

　特殊检查病程记录不规范（未记录检查原因及分析其临床意义，无处理措施、效果观察）

　0.5

　对入院初步诊断有否定意义的阳性发现或检查未记录使用特殊及限制级抗生素前无采样培养 0.5

　使用、停用、更改抗生素未记录 0.5

　抗生素使用病程记录中无剂量、用法描述 0.5

　有病理报告结果未记载、无分析 0.5

　重要诊疗措施未记录理由及效果 0.5

　重要诊疗措施未记录与家属沟通情况 0.5

　重要医嘱更改无理由及效果（激素、升压药）

　0.5

　无阶段小结 1

　无交接记录 1

　无抢救记录或未按时书写 1

　无转入、转出记录 1

　术后 3 天未连续记病程记录 1

　术后病程记录未描述生命体征及病情变化 0.5

　三级医师查房未体现专业新进展 0.5

　输血记录

　未及时记录 1

　未记录输血指征 0.5

　未记录输血种类 0.5

　未记录输血量 0.5

　未记录有无输血反应 0.5

　有输血反应但无记录处理措施 0.5

　未记录输血目的 0.5

　未记录上级医师查房意见 0.5

　未记录输血起止时间 0.5

　无输血后评价 0.5

　术前小结

　无术前小结 1

　术前小结无简要病情 0.5

　术前诊断不全面 0.5

　无手术指征或手术指征不规范 0.5

　无拟施手术名称和方式 0.5

　无拟施麻醉方式 0.5

　无注意事项 0.5

　未记录术前患者的诊治经过及术前准备情况 0.5

　无手术者术前查看患者相关情况 0.5

　严重拷贝 1

　手术记录

　未在术后 24h 内完成 1

　手术记录由非主刀医师书写 0.5

　与手术室各种记录单相矛盾 0.5

　手术记录一般项目空项（手术日期、手术名称、手术医师、第一助手、第二助手、第三助手、麻醉方式、麻醉医师、手术开 始时间、共计时间、手术结束时间、麻醉开始时间、麻醉停止时间、共计时间）

　每项0.3

　手术记录内容无术中发现/手术经过/手术一般情况/切下标本处理/有冰冻切片病理结果，手术记录未记载 0.5

　手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴 0.5

　术后首次病程记录

　未及时完成术后首次病程 1

　术后首次病程记录复制手术记录 0.5

　未记录切下标本家属过目、送病理情况 0.5

　术后首程无手术起止时间/麻醉方式/手术方式/术中所见/手术简要经过/术中出血、输血、送冰冻情况/术后诊断/术后病人生命体征/病人去向/术后特别注意点 0.5

　会诊申请单

　无会诊医师名称及职称 0.5

　病情概要 0.5

　体格检查 0.5

　诊断 0.5

　入院后诊疗经过 0.5

　辅助检查结果

　0.5

　会诊理由和目的 0.5

　会诊单开出时间精确到年、月、日、时、分 0.5

　会诊意见病情 0.5

　体格检查 0.5

　初步诊断 0.5

　具体处理意见（包括药物的种类、名称、用法）

　0.5

　签署的时间精确到年、月、日、时、分）

　0.5

　科间会诊记录

　无会诊记录 0.5

　会诊记录不及时 0.5

　未记录会诊时间 0.5

　未记录会诊医师科室、姓名、职称 0.5

　多学科会诊记录

　未记录时间、地点；未记录主持人及其职称 0.5

　病情摘要 0.5

　结论：由职称最高医师进行总结 0.5

　结论：有总结性、指导性下一步诊疗意见 0.5

　记录员、主持人未签字 0.5

　抢救记录

　无抢救记录 2

　未记录患者病情变化情况 0.5

　记录抢救时间精确到年、月、日、时、分 0.5

　未记录抢救措施 0.5

　未记录参加抢救医务科人员姓名、职称 0.5

　未在抢救结束 6 小时内进行记录 0.5

　有创操作记录

　无操作记录 1

　操作记录书写不及时 0.5

　未记录操作名称、时间、步骤、结果（各 0.5 分）

　0.5

　未记录患者一般情况 0.5

　未记录操作过程是否顺利 0.5

　未记录有无不良反应 0.5

　未记录术后注意事项及是否向患者说明 0.5

　病历中核心制度体现

　未进行手术安全核查一例 2

　未签字 1

　护理分级与实际病情不符 1

　病历未体现三级医师查房 1

　疑难病例无讨论记录 1

　讨论记录不规范 0.5

　讨论记录中无确定性或结论性意见 0.5

　无入院病情评估 0.5

　无病情变化评估 0.5

　无营养风险、疼痛风险评估 0.5

　无出院前病情评估 0.5

　无术前病情评估 0.5

　无术后病情评估 0.5

　病情评估结果未在病程中体现 0.5

　危急值结果及处理病程无记录、分析 1

　危急值未复查 0.5

　知情同意告知书、授权委托书无患者/家属/医师签名 0.5

　病重、病危无告知或签字不全 1

　无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属/医师签字 0.5

　缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录 0.5

　外出诊疗、检查知情同意书 0.5

　自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 0.5

　其他知情同意书 0.5

　合计得分