黑龙江省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议范本2020版

　 黑龙江省医疗保障定点医疗机构医疗 服务协议范本 （2020 版）

　甲

　方：

　法定代表人或委托代理人：

　 地

　址：

　邮政编码：

　 联系电话：

　 乙

　方：

　 法定代表人或委托代理人：

　 地

　址：

　 邮政编码：

　 联系电话：

　黑龙江省医疗保障局制订 2020 年

　月 第一章

　总

　则

　 第一条 为保障医疗保障（以下简称“医保”）参保人员（含离休人员）合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98 号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139 号）、《××市（地）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就医疗保障涉及医疗服务有关事宜签订如下协议。

　第二条

　甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区医疗保障、卫生健康、药品监督、发展改革和医改等部门相关规定，保证参保人员享受优质医保服务。

　第三条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险参保人员，跨省异地就医参保人员以及其他保障人员。

　[注 1]

　第四条

　乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、门诊慢性病及特殊治疗、家庭病床等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可和甲方确定的诊疗科目和执业范围。

　第五条

　甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政

　策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

　甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

　第六条

　甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

　第七条

　乙方法定代表人及医保相关管理人员应通过网站、微信公众号、手机 APP 等，及时学习了解掌握各级医疗保障部门发布的医保政策、通知公告等信息。

　第八条

　乙方应当设立医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。

　协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法定代表人、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时，应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

　第九条

　甲乙双方应当采取多种方式向社会及参保人员开展医疗保障宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点

　医疗机构标牌和医保结算窗口指示牌，公布医保基金监督举报电话、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

　第十条

　甲乙双方建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供医疗保障服务的医务人员信息库，对纳入信息库的医务人员按医保有关规定进行管理，为参保人员提供符合规定的医疗费用，甲方予以支付。

　第十一条

　甲方通过医疗保障信息系统等多种方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控和人工审核，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

　乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

　第十二条

　甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、通报批评、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。

　甲方对乙方考核、处理结果进行告知，将违约行为及认

　定依据通报乙方。乙方有权对处理有异议的进行申诉，甲方审核申诉材料，必要时请权威专家评议并做出申诉处理意见。

　第十三条 乙方为非公立医疗机构时，为参保人员提供基本医疗服务时，应当执行与公立医疗机构相同的医保支付政策，甲方以不高于同级同类公立医院医保支付标准与其结算医疗费用。

　第二章

　诊疗服务

　第十四条

　乙方应严格遵循医疗保障和卫生健康行政部门的有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

　第十五条

　参保人员就医时，乙方应当对其身份进行核验，发现所持身份证、社会保障卡、医保电子凭证等人证不符的，不得进行医疗保障费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员身份证、社会保障卡等医保就诊凭证有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

　参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。

　*第十六条

　乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书。对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，不得进行医保结算。

　[注 2]

　第十七条

　乙方应当严格执行出、入院收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

　第十八条

　乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、及时、完整、清晰。

　*乙方应在参保人员出院结算后 15 天内将参保人员出院病案首页及医嘱及时、准确上传，因病案首页上传延误影响医疗费用结算或上传不准确导致费用拒付，由乙方承担。

　乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

　第十九条

　乙方应当保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、服务设施、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部或部分负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认），否则产生的费用由乙方承担。

　第二十条

　*参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时，乙方应于检查治疗前为参

　保人员办理外检外治手续并必须将相关费用纳入当次医疗费用。

　乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

　乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。

　第二十一条

　乙方应当向参保人员提供医疗费用清单和查询服务，并承担解释责任。

　第二十二条

　乙方应当建立健全医联体内双向转诊转院和院内转科制度，严格掌握统筹区外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保人员住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。

　第二十三条

　*乙方承担甲方门诊慢性病、门诊特殊治疗认定职责的，应当严格按照本统筹区的认定标准进行认定，不得出具虚假的认定证明。

　乙方为甲方门诊慢性病、门诊特殊治疗病人提供医疗服务的，应按本统筹区管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊慢性病、门诊特殊治疗医疗服务流程和标准。

　第三章

　药品和诊疗项目

　第二十四条

　乙方应当严格按照医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（最新版）、医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录，以及本统筹地区的支付政策，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出范围的费用，甲方不予支付。

　乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

　第二十五条

　 乙方应当严格按照有关行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

　药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的进销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用信息的可追溯性。

　乙方应当按照政策规定完成政府组织带量采购中选品种的合同采购量并按时支付货款；建立甲乙双方中选品种采购与使用的“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。

　第二十六条

　乙方对参保人员用药应当遵循药品说明

　书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或药品目录限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

　乙方应当采取措施规范医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。

　第二十七条

　乙方经药品主管部门批准生产和使用的医院制剂，可按规定向医保行政部门申请纳入医保支付范围，由甲乙双方协商谈判确定支付标准。

　*第二十八条

　乙方应当严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI 等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

　第二十九条

　乙方应建立特殊药品（含靶向药等特殊用药）、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

　甲方应按照国家、省相关规定，及时将谈判药品纳入基本医疗保险、生育保险基金支付范围，谈判药品在协议期内按照乙类药品有关规定支付，不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。采取有效措施保障谈判药品的供应

　和合理使用。严格执行谈判药品限定支付范围，加强使用管理，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保基金安全。

　乙方应严格执行特殊用药管理规定，按照“有需必采、保障供应、严格评估、合理使用”的原则，建立健全相应管理机制，及时与各相关企业对接，畅通供应渠道，保证及时有效供应，细化特药采购、使用、结算等各项管理措施 。

　第三十条

　乙方经卫生健康和医药价格主管部门批准的新收费项目，可按规定向省级医保行政部门申请纳入医保支付范围，未经同意的，其费用甲方不予支付。

　第四章

　医疗费用结算

　第三十一条

　乙方应当按照省和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经相关主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准、重复收费或分解收费等。

　*甲乙双方经协商谈判纳入医保支付标准的，甲方按谈判确定标准支付。

　*对乙方提供的实行市场调节价的医疗服务，甲方应综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与乙方谈判合理确定医保支付标准。

　第三十二条

　乙方应按照医保相关规定为参保人员及时结算医疗费用，应由乙方承担费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方应当接入全国统一异地就医结算系统，乙方无正当理由不得拒绝异地参保人员及时结算费用，满足跨省和省内异地就医住院参保人员直接结算需求，按照异地就医各项政策使符合条件的异地就医患者在本医疗机构住院能够直接结算。

　甲方应当对就医地异地就医人员的就医行为和定点医疗机构的医疗行为进行监管，对发生医疗费用的真实性、合理性进行审核。对可能存在违规行为的，进行实地稽核，并根据稽核结果依据有关规定进行相应处理。构成违法或犯罪的，移交有关部门依法追究刑事责任。

　第三十三条

　乙方应当在每月前

　 个工作日，将上月发生的医疗费用自行核对后向甲方申报，甲方依据乙方申报数据进行审核结算。

　第三十四条

　甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家审核等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在

　 个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

　*甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进

　行审核，抽查比例不低于总量的

　 ％。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

　第三十五条

　甲乙双方应严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定，在总额控制的基础上，甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费等付费方式向乙方支付医疗费用。乙方具备日间手术开展条件的，应积极开展日间手术，并与甲方约定日间手术的种类和结算方式。

　第三十六条

　甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，按照《基本医疗保险付费总额控制经办规程》对乙方本年度医保付费实行总额控制。

　*乙方的年度总额控制额度为

　元（大写

　元），其中：门诊（含门诊统筹和门诊慢性病）

　 元（大写

　元），住院

　 元（大写：

　 元），其他

　 元（大写：

　 元）。其中：统筹基金

　 元（大写

　 元），补充医疗保险

　 元（大写

　 元）。

　*甲方可将乙方的年度控制总额分配到月使用，确定每月支付额度，按月与乙方结算。乙方申报费用在月份额度内的，甲方按规定支付，结余部分可滚存至下月；超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年末根据考核结果予以清算。

　*甲方可将跨统筹地区参保人员在乙方联网结算的费用

　（异地费用）纳入总额控制的范围。

　*乙方应统筹调剂总额的使用，不得以总额控制、以人头付费等借口推诿病人，不得对需住院治疗的病人设定固定住院天数，不得以出院再住院的方式逃避人头付费管理。

　第三十七条

　甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合考核结果，乙方的年度（季度/月度）医疗费用低于或超出年度（季度/月度）总额，甲方按以下标准与乙方进行清算：

　*低于总额控制额度的

　％时，据实向乙方支付费用；在总额控制额度的

　％至 100％之间的，结余部分甲方按

　％向乙方支付；在总额控制指标的 100%至

　％之间的，超出部分甲乙双方分别承担

　％和

　％；超出总额控制指标

　％的，超出部分甲方不予支付。

　*第三十八条

　甲方建立住院高额医疗费用补偿机制。乙方收治重症参保人员产生的高额医疗费用，可提出申请，经甲方审核认定后按高额补偿相关规定予以支付。

　第三十九条

　*甲方对阑尾炎阑尾切除术等病种的住院医疗费用，高血压等门诊慢性病的门诊费用实行按病种付费。病种支付标准由甲乙双方协商谈判确定。具体的病种和支付标准见附件 1—2、1—3。

　乙方同一主要诊断和治疗方式的所有病例均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费范围，乙方不得再收取或变相收取其他医疗

　费用。对特殊病例（不超过

　％），经双方协商，甲方可予以支付。

　*按疾病诊断相关分组（DRG）付费时，乙方不得将 DRG相关指标包括病例综合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率、中低风险组死亡率等，与医务人员利益挂钩，如奖金、补贴等。

　第四十条 当乙方为所有签约人员提供门诊（含转诊）医疗服务的医疗总费用以按项目付费标准计算，低于签约总额的

　％时，甲方以按项目付费标准向乙方支付；在签约总额的

　 ％至 100％之间的，结余部分甲方按

　％向乙方支付；在签约总额的 100％至

　％之间的，超出部分甲乙双方分别承担

　％和

　％；超过签约总额的

　％的，超出部分甲方不予支付。

　参保人员选择乙方作为签约门诊医疗服务机构的，乙方不得拒绝，并落实首诊负责和分级诊疗制度。

　*第四十一条

　实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。

　第四十二条

　甲方对乙方申报的医疗费用，审核认定后，按付费方式规定计算应支付金额，并在

　个工作日内向乙方拨付应付金额的

　％，剩余的

　％作为履约考核金。遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓支付。考核金在清算时根据考核结果返还。

　被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理，不得与甲方作挂账处理。

　*甲方可预拨一定费用作为乙方的周转金。

　*第四十三条

　参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

　第五章

　医疗服务管理

　第四十四条

　甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。

　*第四十五条

　甲乙双方按照国家、省的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。

　乙方的医疗费用（含异地联网结算医疗费用）增速不得高于上年度社会平均工资（或城镇居民人均可支配收入）增速（数值以统计部门公布数据为准）的

　%

　第四十六条

　甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

　第四十七条 乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

　第四十八条

　按照医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

　*第四十九条

　甲方建立医疗费用月（季、年）度分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。

　乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标，每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用的管控情况。

　*第五十条

　按照医保联动监管工作要求，其他统筹地区对乙方（含科室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。

　*第五十一条

　乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采

　用“开单费”等不当激励方式，严防过度医疗。

　*第五十二条

　乙方为异地参保人员提供医疗服务的费用相关指标应当与本地保持基本一致，通过联网结算的异地次均住院费用不得超过本地就医参保人员的

　 %；自费率不得超过本地就医参保人员的

　 %。

　第五十三条

　乙方应对医疗服务进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标的医疗费用转嫁给参保人员。

　*第五十四条

　乙方应当加强医疗费用重点指标的管控。

　（一）年度住院医疗总费用增长率不得超过

　 %； （二）次均住院医疗费用：城镇职工不得超过

　元、城乡居民不得超过

　元； （三）次均门诊医疗费用不得超过

　 元； （四）每百门诊病人住院率不得超过

　 %； （五）住院人次人头比不得超过

　 %； （六）住院个人支出比例不得超过

　 %； （七）年度住院人次增长率不得超过

　 %； （八）门诊总费用增长率不得超过

　 %； （九）门诊人次人头比不得超过

　 %； （十）转诊转院率不得超过

　 %； （十一）大型设备检查阳性率应达到

　 %； （十二）检查费用占总费用比例不得超过

　 %；

　（十三）参保人员住院个人自负比例不得超过

　 %； （十四）农村贫困患者县域内住院及门诊治疗目录外医疗费用比例原则上控制在 10 %以内； （十五）其他。

　*第五十五条

　甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行评价。

　第五十六条

　甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度考核金返还、年终清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

　*第五十七条

　甲方可按照考核办法对乙方进行年度考核排名，乙方排名居后的，甲方结合实际情况，确定次年是否与乙方续签服务协议，未能续约的，

　 年内不得再次申报定点医院。

　第五十八条

　甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行公布。

　第六章

　信息系统

　第五十九条

　乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。

　第六十条 乙方应当按照甲方发布的医保信息系统（平台）相关技术规范和网络、接口、编码标准及其他信息化工作要求，配备与医保联网、就诊和结算服务相关的设施设备，实现与医保信息系统有效对接，及时按医保部门要求完成对医院本地相关信息系统的升级改造；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施。乙方完成信息系统对接后，应协同甲方经测试后方可与医保信息系统对接。

　未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

　*第六十一条

　甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医生等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

　*第六十二条

　甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医生、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护。如因乙方更新维护不正确而发生的错误费用，由乙方承担，并纳入考核。

　第六十三条

　甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。设定智能监控（或审核）规则时，甲方应征求乙方的意见，规则确定后要告知乙方。

　*第六十四条

　甲方的医保信息系统可延伸到乙方的医生工作（护理）站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。

　第六十五条

　乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改伪造。参保人员发生的医疗服务项目和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后

　小时内上传。未按时传输的乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。

　第六十六条

　甲乙双方应当严格遵守国家、省信息安全管理的相关规定及甲方提出的医保信息安全管理有关要求，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。未经甲方授权，乙方泄露参保人员参保就医信息。

　第六十七条

　甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方

　应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行现金结算，甲方应当予以手工报销。

　第七章

　违约责任

　第六十八条

　甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠正，或提请同级医疗保障行政部门督促甲方整改：

　（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的； （二）未按本协议规定进行医疗费用结算的； （三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的； （四）违反基本医疗保障法律、法规的其他行为。

　 第六十九条

　乙方有下列违约情形之一的，但未造成医保基金损失的，甲方可对其作出约谈、限期整改等处理：

　（一）未按本协议要求落实管理措施的； （二）医疗费用异常增长过快的； （三）未按甲方要求及时、真实、准确、完整提供相关数据和资料的； （四）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的； （五）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

　第七十条

　乙 方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回：

　（一）未在整改限期内完成整改的； （二）未有效核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的； （三）发生过度、超限制范围等违规诊疗行为导致费用增加的； （四）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者擅自制定标准收取费用的； （五）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的； （六）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算的； （七）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的； （八）乙方的名称、医疗服务范围等发生变更或因亡故、退休、正常调动等原因变更法人，未按要求向甲方履行变更手续的； （九）挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保

　人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准的病人纳入家庭病床结算的； （十）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的； （十一）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的； （十二）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的，医保目录库、诊疗目录库对照管理混乱的； （十三）未执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等相关规定的； （十四）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的； （十五）拒绝参保人员使用有效医保电子凭证、身份证或社会保障卡等提供就医和结算的。

　（十六）

　拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的； （十七）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费的； （十八）已完成接口改造并通过验收，但不使用接口仍按照二次录入方式上传医保数据的； （十九）未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，

　造成结算标准偏高的；

　（二十）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的； （二十一）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改 HIS 收费系统中相关数据的； （二十二）其他造成医保基金损失或违反本协议约定的行为； （二十三）未及时按照甲方信息系统（平台）管理要求和技术标准，升级改造医院本地相关信息系统，配备与医保联网、就诊和结算服务相关的设施设备及网络的。

　（二十四）未完成政府组织带量采购中选品种采购量或未按时支付货款，造成医保基金实际支付金额增加或其它不利影响的。

　第七十一条

　乙 方有下列违约情形之一的，甲方对乙方作出解除协议处理，并拒付违规费用，对已支付的违规费用予以追回：

　（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的； （二）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的； （三）协议有效期内累计 2 次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

　（四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的； （五）拒绝、阻挠或不配合甲方开展必要监督检查的； （六）将医保支付范围外的药品、耗材、物品、诊疗项目串换为医保政策范围内的项目，情节严重的； （七）造成严重后果或重大影响的其他违约行为。

　乙方如被解除服务协议，3 年内不得申请医保定点。

　第七十二条

　对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，按照《黑龙江省医疗保险协议医师管理办法》视情节严重程度给予停止 1—5 年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。

　*第七十三条

　在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医师被甲方暂停医保结算资格或终止购买其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止购买该科室提供的医疗服务。

　乙方科室提供住院（或门诊慢性病）医疗服务的次均费用高于

　 元或者增长率高于

　 %，且不能做出合理解释的，甲方可暂停或终止购买其提供的医疗服务。

　对于甲方暂停或终止购买乙方科室或医师的医疗服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评定。

　*第七十四条

　甲方在月度（季度、年度）分析中发现乙方医疗费用指标异常，高于本协议第四十五条、第五十二条、第五十四条约定的，根据异常程度，可约谈乙方、要求

　乙方书面解释、发出整改通知、进行通报、暂停支付医保费用等处理。年度计算的上述指标值超本协议约定，乙方不能合理解释的，每超过 1 个百分点甲方可扣取

　 %的履约考核金，直到履约考核金扣完为止。

　第七十五条

　乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

　第七十六条

　除虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出的情形外，对于乙方主动发现或经相关部门警示约谈后自查发现，并在医疗保障行政部门立案前主动纠正相关行为、向甲方退回基金损失的，甲方可依据协议给予减轻相关处理。

　第八章

　附

　则

　第七十七条

　协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。经双方协商，可对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

　第七十八条

　乙方经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起 30 个工作日内，向甲方申请保留服务协议，经批准同意，可暂停医保服务协议 6 个月。超过 6 个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议；待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请医保定点。

　第七十九条

　有下列情形之一的，本协议终止。

　（一）双方协商一致的； （二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）； （三）因不可抗力致使协议不能履行的； （四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的； （五）法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。

　协议履行期间，双方需终止协议的，应提前 30 天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。

　第八十条

　甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

　第八十一条

　本协议有效期自

　年

　月

　日起至

　年

　月

　日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

　第八十二条

　本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。

　[注 1]本协议中带下划线的文字，供统筹地区根据具体情况确定。

　[注 2]本协议中条目前带*号的，代表该条款所有内容为可选择内容；条目中某段落前带*号的，代表仅该段落为可选择内容。

　附件：1—1.定点医疗机构服务质量考核办法

　 1—2.门诊慢性病种(或治疗)和付费标准

　 1—3.按病种付费的病种和付费标准

　 1—4.相关术语的参考解释

　甲

　方：

　乙

　方：

　××统筹区医保经办机构（签章）

　××医疗机构（签章）

　法定代表人或委托代理人：（签名）

　法定代表人或委托代理人：（签名）

　年

　 月

　 日

　 年

　 月

　 日

　附件 1—1

　定点医疗机构服务质量考核办法

　为了加强医疗保险管理，进一步规范定点医疗机构的服务行为，提高医疗服务质量，采用具体量化考核指标的管理形式制定本办法。

　第一条 对定点医疗机构履行《医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的情况进行考核，采取定期检查和不定期专项抽查相结合的考核方式。考核实行总分千分制。

　第二条 甲方每月将定点医疗机构发生的费用中审核合理部分

　 %拨付定点医疗机构，其余

　 %作为考核金，年终根据考核评分结果拨付（考核评分标准见附表）。

　第三条 考核主要内容：

　（一）综合管理；（50 分）

　（二）医疗服务管理；（650 分）

　（三）目录管理；（100 分）

　（四）财务管理；（100 分）

　（五）信息管理；（100 分）

　以上内容每大项中小项分数可在多次检查中反复扣除，直至本大项分数扣完为止。

　第四条 考核金具体支付标准如下：

　（一）年度总评分 950 分以上（不含 950 分）为优秀，将全部考核金支付给定点医疗机构；

　（二）年度总评分 800-950 分（含 800 分）为良好，将考核金的 80-95%（每扣 10 分扣除考核金的 1%）支付给定点医疗机构； （三）年度总评分 700-800 分（含 700 分）为合格，将考核金的 60-80%（每扣 10 分扣除考核金 2%）支付给定点医疗机构； （四）年度总评分 700 分以下（不含 700 分）为合格，将考核金的 50%支付给定点医疗机构，并限期整改； （五）年度总评分 600 分以下（不含 600 分）不合格，扣除全部考核金，同时限期整改，逾期仍不能达到标准的终止其定点医疗机构服务协议。

　附表：定点医疗机构服务质量考核评分标准

　附表

　定点医疗机构服务质量考核评分标准

　序号 项目 考 核 内 容

　单项分数 评分标准

　一

　 综 合 管 理（50）分

　1 管理机构健全；机构信息变动及时通知甲方。

　 未达到要求每项扣

　分。

　2 在明显位置悬挂定点医疗机构标识、医保结算窗口指示牌、导诊图、就诊流程等。

　 未达到要求每项扣

　分。

　3 乙方应做好医务人员医保政策培训工作，定期组织政策培训和知识考核。将考核合格的医师申报给甲方并纳入医保医师信息库管理。

　 未达到要求每项扣

　分。

　4 无医疗事故发生。

　 发生一例扣

　分。

　5 不得通 过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金。

　发生一例扣除全部考核分数。

　二

　 医疗服务管理（650）分

　 6 不得为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算。

　 发生一例扣除全部考核分数。

　7 不得拒绝、阻挠或不配合开展必要监督检查。

　违反一次扣除全部考核分数。

　8 乙方应对参保人员身份进行核验，发现问题不得进行结算。

　 未达要求一次 扣

　分。

　9 不得留存或代替参保人员使用社会保障卡、身份证、医保电子凭证及输入密码。

　 未达要求一次 扣

　分。

　10 严格执行外配处方制度，不得以任何理由拒绝处方外配。

　 未达要求一次 扣

　分。

　11 不得以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费。

　 发生一例扣

　 分。

　12 严格掌握入、出院、重症监护收治标准，出入院诊断符合率大于90%。禁止挂床住院、分解住院等行为。为参保人员编造请假条、转院单和医护人员在本院住院期间仍在工作等情况，按挂床处理。

　 发现挂床一人次扣

　分；分解住院一人次扣

　分。

　13 严禁未核实身份造成参保人员冒名顶替。由其他人代替参保人员企图蒙骗检查人员的, 按冒名顶替处理。

　 发现冒名顶替一人，扣除本项考核分数；发现冒名顶替多人，扣

　 医疗服务管理（650）分

　 除本大项考核分数。

　14 对住院参保人员应以主病主治,辅助治疗疾病不能超过两种（离休人员患多种疾病的要严格把关）。会诊资料齐全，目的明确，记录完整及时。应对同级或上一级医疗机构检查化验结果实行互认，避免不必要的重复检查。

　 未达要求一次 扣

　分。

　15

　参保人员应用乙类药品、部分支付费用诊疗项目和自费药品、项目及工伤职工使用自费药品、项目时，必须通过本人或其家属知情同意并签字确认，否则其有权拒付相关自费医疗费用。严禁推诿、诱导参保人员治疗及用药。

　未达要求一次 扣

　分。

　16

　按照省和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。

　违反一项扣

　分。

　17 对在院期间的费用应通过医保信息系统接口实时上传，对于特殊疾病和特殊治疗的参保人员数据要及时、准确上传。

　 未达要求一次一项扣

　分。

　医疗服务管理（650）分

　 18 为符合转诊条件的参保人员办理转诊并在24小时内完成出院结算。

　 未达到要求一次扣

　分。

　19 乙方应在参保人员出院结算后15天内将所有参保人员出院病案首页及医嘱及时、准确上传。

　上传延误按照此项管理一例扣

　分。

　20 主要诊断、其他诊断和主要手术（操作）、其他手术（操作）编码不得有不准确、高靠等与编码规则不符的情况。

　 发生一例扣

　分。

　21 按次均住院费用结算的不得将指标分解到参保人员人头；不得以指标不足为由让参保人员自费住院、强行其出院，不得推诿病人。

　 未达到要求一项扣

　分。

　22 严禁将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算。

　发生一项扣

　分。

　23 严格执行《病历书写基本规范》等相关规定。

　 违反一例扣

　分，本大项扣完为止。

　24 按照国家有关行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。

　未达要求扣

　分， 问题突出的扣

　分。

　医疗服务管理（650）分

　 药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用信息的可追溯性。

　25 乙方的名称、医疗服务范围等发生变更或因亡故、退休、正常调动等原因变更法人，应向甲方履行变更手续。

　未按要求扣

　分。

　26 不得要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费。

　发生一例扣

　分。

　27 已完成接口改造并通过验收，严禁不使用接口仍按照二次录入方式上传医保数据的。

　违反一次扣

　分。

　28 严禁违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等。

　发生一次扣

　分。

　29 严禁参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院。

　违反一次扣

　 分。

　 目录 管理 30 严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施项目等管理办法，认真做好三项目录维护工作。

　 未达要求扣

　分。

　三

　（100）分 31 门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，门诊特殊治疗参保人员不得超过1个月用量，门诊慢性病参保人员或遇特殊情况,处方用量可适当延长，最多不超过2个月量，应在处方上注明理由。

　 未达要求 一次扣

　分。

　四 财务 管理 （100）分 32 严禁为医保参保人员开具虚假发票套取医保基金。

　发现一次扣除本大项分数，发现两次扣除全部考核分数。

　33 在规定时间内报送费用申报表。

　违反一次扣

　分。

　34 提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等应当吻合，或应与实际使用情况一致。

　违反一次扣

　分。

　五

　 信息 管理 （100）分

　 35 对信息系统故障暂时不能结算等情况，应进行解释引导，不得曲解相应情况及处理措施。

　违反一次扣

　分。

　36 未按照甲方发布的医保信息系统（平台）相关技术规范和网络、接口、编码标准及其他信息化工作要求，配备与医保联网和结算服务相关的设施设备，实现与医保信息系统有效对接，与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施。

　未达要求扣除本大项考核分数。

　3配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

　未达要求扣除本大项考核分数。

　 五

　 信息 管理 （100）分

　7 38 严禁未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改收费系统相关数据。

　违反一次扣除本大项考核分数，违反两次扣除全部考核分数。

　39 不得违反国家和省信息安全管理相关规定，在未取得甲方授权的情况下，泄露参保人员信息。

　扣除本大项考核分数。

　40 不得违反国家和省信息安全管理相关规定，攻击、破坏医保信息系统。

　扣除全部考核分数。

　说明：此考核办法供各地制定考核办法或考核表时参考，其内容、评分及评分标准依据各地最终协议自行科学合理确定。

　附件 1—2 门诊特殊病种（或治疗）和付费标准

　医疗机构名称：

　序号

　病种名称

　疾病编码（ ICD- - 10 ）

　治疗方法和

　疾病管理措施

　付费标准

　备注

　1 1

　2 2

　3 3

　4 4

　…

　注：1.门诊特殊疾病：是指按规定在门诊诊疗，但纳入统筹基金支付的特殊病种。

　 2.治疗方法和疾病管理措施：指由医疗机构制订并在经办机构备案，针对门诊特殊病的诊疗南和方法。

　附件 1—3 按病种付费的病种和付费标准 医疗机构名称：

　序号

　病种名称

　疾病编码（ ICD- - 10 ）

　治疗方法* *

　治疗的主要内容和措施

　付费标准

　备注

　1 1

　2 2

　3 3

　4 4

　…

　*治疗方式如果是手术治疗，需要明确手术编码即（ICD-9-CM）。

　附件 1—4

　相关术语的参考解释

　1.重复收费。病人在使用某一诊疗项目（含药品）后，反复多次收取该诊疗项目（含药品）的费用。

　2.分解收费。将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费。

　3.套用收费标准。因某一诊疗项目本身无收费标准，而使用其他收费项目标准进行收费的。

　4.提高收费标准。因某一诊疗项目本身有收费标准，未经医药价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的。

　5.推诿拒收病人。以床位、病情等为由，违反临床诊疗规范，拒绝收治参保病人（尤其是重病人），或者是提前为病人办理出院或不符合规定的转诊转院。

　6.伪造医疗文书。利用参保人员信息，伪造或者编造病情证明、病史记录、处方、检查单、票据、医药费用单据等。

　7.高额补偿。医保经办机构对医疗机构实行总额控制付费方式后，由于协议有效期内超常规接收诊治重病、大病患者，导致医疗费用超常增长，超过总额控制额度，甲方对乙方超出总额的部分进行适当补偿的行为叫做高额补偿。

　8.医保医生。是指具有执业医师或执业助理医师资格，在医保定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案、并购买其为参保人员提供医疗服务的医务人员。