胃间质瘤良恶性鉴别【腹腔镜及内镜联合下行胃间质瘤摘除术的护理体会】

　　[关键词] 腹腔镜 内镜 下行胃间质瘤 　　[中图分类号] R656.6+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-179-01
　　间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤,占消化道间叶肿瘤的大部分。间质瘤作为一个较新的概念,应该涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”。但作为间叶组织发生的肿瘤,胃肠道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除,只不过在目前的临床病理诊断中,这类肿瘤只占胃肠道间叶源性肿瘤的少部分。
　　1 临床表现 间质瘤的症状依赖于肿瘤的大小和位置,通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。而在食管,吞咽困难症状往往也常见。部分病人因肠穿孔就诊,可增加腹腔种植和局部复发的风险。间质瘤病人第一次就诊时约有11-47%已有转移。转移主要在肝和腹腔,淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的病人也较为罕见。转移瘤甚至可发生在原发瘤切除后30年。小肠间质瘤恶性程度和淋巴结转移率最高,而食道间质瘤恶性程度低。因此,严格来说, 间质瘤无良性可言,或至少为一类包括潜在恶性在内的恶性肿瘤。
　　传统的间质瘤治疗以手术治疗为主,虽最近在间质瘤病理及基础研究取得很大进展,新的化疗药物研究也取得了一定的进展,但手术治疗仍是目前取得临床治愈的最佳治疗方法。随着微创手术在外科领域中快速发展及现代快速康复的理念，我科从2009年至2011年开展了19例在腹腔镜及内镜下行胃间质瘤摘除术，年龄在32岁-76岁，其中以35-45岁居多，平均年龄43岁，男性8例，女性11例。住院时间为16天-20天，平均住院时间为18天。现结合实际案例，谈一下本人在工作中总结的主要护理体会：
　　2 术前护理
　　2.1 心理护理 大多数病人对于间质瘤的性质不了解，且有对腹腔镜手术认识有一定误区，认为微创手术容易切除得不干净不彻底，所以，护理人员要耐心做好病人及家属的心理护理。让病人从心里认识到手术是切除间质瘤最有效的方法，而腹腔镜手术不仅创伤小，恢复快，而且较传统手术而言，它能较肉眼更清晰的反映肿瘤的范围，以利于切除得更彻底。对术前有存在焦虑和恐惧的病人，应多关心病人，加强宣教，可列举手术成功病例，以树立病人的信心。
　　2.2 饮食护理 戒烟酒，饮食宜少量多餐，以营养丰富的易消化软食为主，如软饭，面类配以新鲜水果蔬菜，牛奶鸡蛋鱼虾。如病人已出现腹痛，呕吐，出血等症状，可给予清淡的半流质或流质饮食，如小米粥，烂面，蒸蛋，小馄饨或粥汤，牛奶，排骨汤等。必要时禁食，给予静脉输液以补充机体所需。
　　2.3 检查护理 向患者解释各项检查的目的及重要性，并能配合做好各项检查，如胃镜，B超，肺功能通气，血液检查等。注意观察有无贫血、电解质紊乱及肺通气障碍等异常检查。
　　2.4 术前宣教 ①指导病人练习深呼吸及有效咳嗽，并强调有效咳嗽的重要性。②练习床上排尿。③强调术后早期活动的重要性。④向病人解释术后疼痛的可能性，必要时可运用止痛药或者镇痛泵以减轻疼痛，促进舒适。⑤皮肤准备：双乳头连线至耻骨联合平面，剃去阴毛，清洁脐部。
　　3 术后护理
　　3.1 生命体征 予心电监护，密切观察生命体征的变化，如有变化及时汇报医生处理。
　　3.2 术后体位 全麻术后去枕平卧6小时，6小时后如病情稳定后应取半卧位，以促进引流，减少腹部伤口张力，减轻疼痛。鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动，恢复胃肠功能。
　　3.3 胃肠减压的护理 胃肠减压期间，注意保持有效负压。做好口腔护理，如病情允许，我们鼓励病人自行刷牙漱口，以保持口腔护理。快速康复的新理念：一般术后第二至第三天时如病人无明显腹胀，胃液量低于50ml/24H，可拔除胃管，以提高病人的舒适度，但病人仍需禁食，待病人肠蠕动恢复，肛门排气后，可进食温水及流质，以后逐渐过渡至半流质及正常饮食。
　　3.4 引流管的护理 妥善固定各引流管，防止扭曲折叠，勿提高引流袋于身体平面，以防止逆行感染。定时挤捏引流管，保持其通畅，注意观察引流液的性质及量，如短时间内有大量新鲜血液引出，提示有活动性的出血，应及时处理。
　　3.5 呼吸道的护理 对于老年病人，手术后较易出现痰液粘稠无力咳痰等不适，造成呼吸道感染，所以呼吸道护理也很重要，定时翻身拍背，指导有效咳嗽排痰，必要时做好雾化吸入，稀释痰液，以利于排痰。
　　3.6 伤口的护理 注意观察伤口的护理，如有无出血，渗液。腹腔镜手术的伤口虽然很小，但对于老年病人在活动，咳嗽时仍会有疼痛，可运用腹带以减轻腹部伤口的张力。
　　3.7 并发症的观察 ①出血:注意观察胃管及引流液的性质及量。注意观察伤口有无渗血等。②皮下气肿肩背部酸痛:肩痛特别是右侧肩痛，有些患者还合并两侧季肋部痛。一般发生在术后第1天，严重者可持续数日，表现为吸气时加重，分析原因是由腹腔镜手术中持续气腹及术后二氧化碳气体残留刺激膈神经的终末细支所致。③高碳酸血症:观察病人有无胸闷不适，注意氧饱和度的变化。因腹腔镜手术中要做二氧化碳气腹，所以易造成术后二氧化碳体内潴留，造成高碳酸血症，所以术后需吸氧，以3-4L/min为宜，有利于二氧化碳的消散。
　　4 总结 本人通过观察、交流、接触，分析病人的心理状态，学习间质瘤的性质和手术治疗方法及护理方法，积极采取各种心理支持及护理措施，改变病人的认知、情绪和态度，系统进行生理、心理护理，让病人充分了解微创手术的优点，使其以积极心态配合治疗护理，较快地恢复健康，提高他们重归术前生活和社会活动的信心。