高压氧治疗在整形外科的应用进展|高压氧治疗耳鸣有用吗

　　高压氧是指在高于一个绝对大气压的环境中吸入纯氧或高浓度氧，在高压环境中呼吸气体中氧分压超过0.1MPa者称为高压氧，将患者置于特制的高压氧仓中给予面罩吸氧以达到治疗疾病的目的称为高压氧治疗（Hyperbaric-oxy gen therapy）[1]。自Valenzuela第一次成功地在0.2MPa下应用纯氧治疗临床疾病以来，高压氧治疗已在医学领域广泛应用并取得确切疗效，随着医学科技的进步和发展，近半个世纪以来高压氧治疗发展迅猛，其治疗范围和适应证日益广泛，现就近年来其在整形外科的应用进展作一综述。
　　
　　1皮瓣移植中的应用
　　皮瓣移植术是整形外科修复创面和组织缺损常用的方法，皮瓣移植后往往存在不同程度的缺血、缺氧，再灌注损伤和炎症反应。祁艳等[2]观察36例皮瓣移植，在常规治疗的基础上介入高压氧治疗，成人0.2MPa、小儿0.18MPa，单人纯氧舱时间为80min，其中升、减压各20min，稳压40min；空气加压舱时间为125～130min，升、减压时间不变，稳压吸氧80min，中间休息5～10min。成人15次为1个疗程，小儿10次为1个疗程。结果发现48h内皮瓣100%成活。邓炳海等[3]对48例皮瓣移植患者做了观察发现，术后即刻做高压氧治疗者，有效率92%，显效2例；1Oh后做高压氧治疗者，有效率56%，显效3例，有效4例；2天后做高压氧治疗者有效率14%，显效4例，有效1例，无效1，此结果表明皮瓣组织对缺氧的耐受性较差。Manson等研究发现，HBO（Hyperbaric-Oxygen)治疗后猪皮瓣远端毛细血管数是对照组的3倍，提示HBO治疗明显促进毛细血管的增生，此外曾有学者将皮瓣远端变紫的猪处死后置于2ATA（Absolute Atmosphere)HBO中，皮瓣远端又逐渐变红。这些研究表明高压氧治疗能提高皮瓣成活率。
　　研究发现高压氧能够提高皮瓣组织氧分压，增加皮瓣组织内毛细血管数量，减少皮瓣组织缺血再灌注损伤，增加皮瓣表面对氧的吸收[4-5]；高压氧下成纤维细胞、血管内皮细胞、上皮细胞处于高度分裂增殖状态，加速毛细血管的增生，促进侧枝循环形成，从而改善其血液循环，使缺血再灌注的细胞凋亡明显减轻[6-10]。对改善组织损伤后的局部缺氧、血管痉挛、组织水肿等有明显的防治作用，因此高压氧可提高皮瓣移植成功率。皮瓣移植术后，越早做高压氧治疗，皮瓣的成活率越高。
　　
　　2促进创面愈合
　　陈保国等将30例背部取皮患者随机分为高压氧组和对照组，高压氧组从术后第2天开始行高压氧治疗，每天1次，连续治疗6次，高压氧舱压力为2个标准大气压，吸入100%纯氧，增减压15min，稳压45min。结果高压氧组平均愈合时间10天，创面愈合后色泽佳且创面无感染；对照组平均愈合时间17天。高春华等[11]观察治疗8O例皮肤慢性溃疡患者，所有患者均在抗生素，扩血管药物，糖尿病者在降糖药物的使用下配合高压氧治疗，结果经5～4O次治疗后，所有患者溃疡处疼痛消失，局部肿胀消退、温度变暖，皮肤颜色变红润。溃疡愈合61例，愈合率76.2%，好转19例，占23.8%，总有效率100%。钟江等[12]报道治疗各种原因引起的慢性皮肤溃疡患者21例，所有患者均给予高压氧治疗，治疗压力2～2.5 ATA，升压20 min，稳压后采取间歇吸氧，吸氧20min，间歇期吸舱内空气5min，反复4次，减压20min，总吸氧的时间为80min,21例下肢皮肤溃疡患者经高压氧治疗后，痊愈l3例，显效5例，有效2例，无效1例，总有效率95.2%。
　　研究发现氧气是创面愈合过程中的重要因素，能够影响血管的生成，成纤维细胞的增生，胶原的形成，上皮的生长和白细胞的杀菌能力[13]。而高压氧可迅速提高血氧分压[14]，增加血氧含量，在2ATA高压氧下血氧含量可增至正常呼吸空气时的l4倍左右，有氧代谢充分，改善溃疡面组织缺氧、缺血；加速成纤维细胞增生，胶原纤维生成，促进肉芽增生，加速上皮生长，有利于溃疡愈合；高压氧有改善溃疡周围毛细血管通透性的作用，减轻水肿、促进静脉回流[15]；高压氧能增强吞噬细胞的活力和吞噬能力[16]，具有较强的抑菌、消炎作用，氧分压越高则抑菌作用越强；高压氧使局部循环改善，为溃疡的愈合创造良好的条件；高压氧治疗可增加溃疡周围组织足以使溃疡愈合的氧张力，增加白细胞的杀伤能力[17]，杀死厌氧菌并抑制其毒素的产生，有利于溃疡愈合。
　　
　　3促进游离皮片成活
　　李永忠等[18]观察治疗了132例烧伤植皮患者，随机分为高压氧组和对照组，高压氧组72例患者，68例皮片成活良好，总有效率98.6%；对照组60例，愈合44例，有效率81.7%。贾金鹏等[19]观察治疗66例足脱套伤患者，随机分为高压氧组和对照组，高压氧组在植皮基础上联合HBO治疗24例，对照组只行植皮治疗42例，结果发现单纯植皮组植皮成活优良率仅35.7%，且术后感染率达59.5%；而HBO治疗组植皮成活优良率达70.8%，感染率20.8%。
　　研究发现高压氧治疗能显著改善受皮部位的血氧含量，提高细胞的活力，促进皮片与受皮区的愈合，在高压氧下皮片部位的氧分压高于正常的氧分压，使得皮片与受皮区在血液循环尚未建立之前能够有足够的氧供为新生血管的形成。生长和连接赢得了时间；高压氧还能促进上皮细胞的分裂和侧枝循环的形成。此外高压氧能够增强创面组织的活力，减少渗出从而使创面修复加快,因此能够有效提高植皮存活率。
　　
　　4促进骨折愈合
　　骨折发生后，髓腔内、骨膜下和周围软组织内毛细血管破裂出血，形成血肿，加上局部小血管栓塞，造成血供不良，局部氧分压降低，从而使骨折局部氧供不足，且这种氧供不足会维持较长的时间，因而严重影响骨端修复组织生长，造成愈合速度减慢。此外，骨折在愈合过程中，骨折断端的低氧状态使软骨母质比骨母细胞增生更快，造成软骨性骨痂增多，引起成骨障碍，导致骨折愈合障碍。吴颖等配合高压氧观察治疗了36例骨愈合障碍患者，治疗压力为0.25Mpa(2.5ATA)，升压25min，稳压，戴面罩30min 2次，中间吸空气lOmin，减压25min出舱。每天1次，lO次为1个疗程。本组患者治疗3～7个疗程后，骨折全部达到骨科临床愈合。林忠豪等[20]对临床骨折患者给予HBO综合治疗时发现，在早期软组织肿胀消退、初期骨痂形成质量、临床愈合时间方面，明显优于单纯常规治疗。临床研究发现高压氧能够增加动脉血氧分压和毛细血管内氧气弥散半径，可改善骨折区域，特别是骨痂内、髓腔内的氧分压[21]，改善缺氧状态；还可以提高白细胞的杀菌能力，抑制厌氧菌的生长并与抗生素有协同作用，使开放性骨折减少了感染机会，而且高压氧治疗后胶原蛋白生成增加，骨痂内钙、镁、磷、锌等元素增多[20],有利于骨折的愈合。由此可见高压氧治疗是促进骨愈合障碍的有效手段，值得临床大力推广。
　　
　　5在周围神经损伤中的作用
　　周围神经损伤在现代创伤外科中十分常见。翁其彪等[22]治疗50例周围神经损伤患者，本组患者在营养神经药物使用，扩血管药物的使用等综合治疗的基础上配合高压氧治疗，治疗压力为0.2MPa，治疗时间80min，稳压后舱内氧浓度为72%～75%，每个疗程15天，多数患者行2～3个疗程治疗。同时对照组只给予神经营养药，扩血管药物，针灸理疗等综合治疗，结果显示高压氧组有效率为92%，其中痊愈76%，好转16%，无效8%；对照组有效率为60%，其中痊愈38%，好转22%，无效40%。两组有效率比较差异有显著性(P＜0.05）。
　　临床研究表明,HBO治疗可通过对多种细胞和相关因子、基因的调控，加速损伤神经纤维远端华勒变性及轴突和髓鞘的变性,并促进吞噬细胞对破坏的轴突、髓鞘残片的吞噬清除，同时促进断裂神经近端的清理[23]；加速雪旺细胞的分裂增殖，加速髓鞘的修复,促进神经元的再生；HBO治疗可改善受损神经局部的血液循环，改变局部血液流变状态降低血液粘稠度，减少白细胞聚集，从而改善损伤部位的微循环及血流灌注[24]，为受损神经的恢复创造良好的条件；多数研究认为，HBO可以减少神经元细胞的凋亡[25-26]，促进神经功能的恢复，其机制可能为HBO通过调节神经生长因子、Bcl-2家族、肿瘤坏死因子1、热休克蛋白、即刻早期基因、碱性成纤维细胞生长因子、神经营养素3的表达而发挥作用[27-31]；HBO治疗能够改善神经损伤部位的缺氧状态，使局部ATP生成增加，AMP积聚减少，次黄嘌呤生成减少，同时黄嘌呤氧化酶活性降低。从而使次黄嘌呤氧化产生的自由基减少，减轻缺血-再灌注损伤[32]，促进神经的修复。此外HBO治疗抑制机体淋巴细胞的免疫功能[33]，也是加快神经功能恢复的可能机制之一。
　　
　　6问题与展望
　　综上所述，随着科学技术的进步，高压氧治疗已成为临床治疗学中的一个重要组成部分，由于它对许多疾病有独特而显著的治疗作用而日益受到重视,HBOT已成为临床医学中不可缺少的一种特殊治疗方法，虽然在临床其他领域已显示出不错的临床治疗效果，但在整形外科领域，特别是高压氧对于提高皮瓣成活率等方面的深层机制及促进神经再生的机制并未进一步阐述，对这些机制的更深研究是未来整形外科的重要任务，随着医学科技的发展，还有对高压氧的进一步深入研究，高压氧治疗的适应证会日益扩大，最终会发展成为一门成熟的学科，更好地应用于临床。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Tibbles PM，Edelsberg JS．Hyperbaric-oxygen therapy[J]．N Engl J Med,1996,334：1642-1648.
　　[2]祁 艳，林少欢，江奕恒.36例皮瓣移植术后高压氧治疗效果观察[J].罕少疾病杂志,2009，6（16）：31-33.
　　[3]肖平田.提高高压氧治疗时机与剂量意识，加强其时效与量效研究[J].医学临床研究，2004，21(6)：577-580.
　　[4]Hong JP,Kwon H,Chung YK,et al.The effect of hyperbaric oxygen on ischemia-reperfusion injury:An experimental study in a rat musculocutaneous flap[J].Ann Plat Surg,2003,51:478-487.
　　[5]Phillips JC.Understanding hyperbaric oxygen therapy and its use in the treatment of compromised skin grafts and flaps[J].Plast Surg Nurs,2005,25:72-80.
　　[6]Yin D，ZhangJH.Delayed and multiple hyperbaric oxygen treatments expand therapeutic window in rat focal cerebral ischemic model[J].Neurocrit Care,2005,2：206-211．
　　[7]Lou M，Eschenfelder CC，Herdegen T，et a1.Therapeutic window for use of hyperbaric 01ygenation in focal transient ischemia in rats[J].Stroke，2004,35：578-583．
　　[8]Veltkamp V，Siebing DA，Heiland S，et a1.Hyperbaric oxygen induces rapid protection against focal cerebral ischemia[J].Brain Res，2005,1037：134-138．
　　[9]Flynn EP，Auer RN.Eubaric hyperoxemia and experimental cerebral in-farction[J].Ann Neurol，2002,52：566-572．
　　[10]Rogatsky GG，Shifrin E，Mayevsky A．0ptional dosing as a necessary condition for the efficacy of hyperbaric oxygen therapy in acute ischemic Stroke;a critical review[J].Neurol Res，2003,25：95-98．
　　[11]高春华,夏岑峰.皮肤慢性溃疡的高压氧治疗[J].中国现代实用医学杂志，2004,4(3):63.
　　[12]钟 江，伍国华，王 珍.高压氧治疗下肢皮肤溃疡临床疗效分析[J].赣南医学院学报，2009,29（6）：913.
　　[13]Bishop A.Role of oxygen in wound healing [J].J Wound Care,2008,17:399-409.
　　[14]Sunami K,Takeda Y,Hashimoto M,et al.Hyperbaric oxygen reduces infarct Volume in rats by increasing oxygen supply to the ischemic periphery[J].Crit Care Med,2000,28(8):2831-2836.
　　[15]Reis ND,Schwartz O,Militianu D,et al.Hyperbaric oxygen therapy as a treatment for stage-1 avascular necrosis of the femoral head [J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(3):371-375.
　　[16]Levin D,Norman D,Zinman C,et al.Treatment of experimental avascular necrosis of the femoral head with hyperbaric oxygen in rats :histological evaluation of the femoral heads during the early phase of the reparative process[J].Exp Mol Pathol,1999,67(2):99-108.
　　[17]Bakker DJ.Hyperbaric oxygen therapy and the diabetic foot Diabetes[J].Meta1 ResRev，2000，16：55-58．
　　[18]李永忠，龙小东，李云飞.高压氧在深度烧伤植皮治疗中的应用[J].实用医院临床杂志,2007,9(4):94-95.
　　[19]贾金鹏，孙庆斌.筛孔状植皮及高压氧综合治疗足脱套伤24例[J].海军医学杂志，2002，9（23）：245-246.
　　[20]林忠豪，张 玲，练克俭，等.高压氧综合治疗肢体创伤疗效观察[J].中华理疗杂志,2000,23：147-149.
　　[21]高春锦，杨捷云.实用高压氧学[M].北京：学苑出版社，1997:352-353.
　　[22]翁其彪,王宏隽,陈玲珍,等.高压氧治疗周围神经损伤50例分析[J].广东医学，2003,6（24）：587.
　　[23]Sanchez EC.Hyperbaric oxygenation in peripheral nerve repair and regeneration[J].Neurol Rcs，2007，29(2)：184．
　　[24]Meirovithz E，Sonn J，Mayevsky A．Effect of hyperbaric oxygenation on brain hemodynamics，hemoglobin oxygenation and mitochondrial NAD)[J].Brain Res Rev，2007，54(2)：294．
　　[25]Gunther A，Kuppers TI,Schneider PM,et a1.Reduced infarct volume and differential effects on glial cell activation after hyperbaric oxygen treatment in rat permanent focal cerebral ischaemia[J]．Eur J Neuro，2005，46(21)：3189．
　　[26]Vehkamp R，Sicbing DA，Heiland S.Hyperbaric oxygen induces rapid protection against focal cerebral ischernia [J].Brain Res，2005，1037(12)：134．
　　[27]Longhi L，Watson DJ，Saatman KE，et a1.Ex vivo gene therapy using targeted engraftment of NGF -expressing human NT2N neurons attenuates cognitive deficits following traumatic brain injury in mice[J]．J Neuro Trauma，2004，21(12)：1723．
　　[28]Vitarbo EA，Chatzipanteli K，Kinoshita K，et a1.Tumor necrosis factor alpha expression and protein levels after influid percussion injury in rats：the effect of injury severity and brain temperature[J].Neuro Surgery，2004，55(2)：416．
　　[29]Armstead WM,Hecker JG．Heat shock protein modulation of K-ATP and K-CA2+channel cerebrovasodilation after brain injury [J].AM J Physiol Heat Circ Physiol,2005,289(3):1184.
　　[30]Michael DB，Byers DM，Irwin LN.Gene expression following traumatic brain injury in humans：analysis by microarray[J].J Clin Neuro，2005，12(3)：284．
　　[31]Quintana A，Giralt M，Rojas S，et a1．Differential role of tumor necrosis factor receptors in mouse brain inflammatory responses in cryolesion brain injury[J].J Neuro Res，2005，82(5)：701．
　　[32]Ellestad MH.Hyperbaric oxygen：its application in cardiology：a historical perspective and personal journey [J].Cardiol Rev,2009，17(6)：280．
　　[33]Bhalchandra K,Harlan J,Jerry S,et a1.Hyperbaric oxygen treatment attenuates the pro-inflammatory and immune responses in apolipoprotein E knockout mice [J]．Clin lmmunol，2008，128(3)：435.
　　
　　[收稿日期]2011-05-25 [修回日期]2011-07-19
　　编辑/李阳利