【肿胀麻醉技术在常规整形美容手术中的应用研究】 医学整形美容麻醉

　　[摘要]目的：探讨在隆乳、除皱、扩张器置入等手术中向剥离层次内注入肿胀液的方法及其临床意义。方法：在22例隆乳、15例扩张器置入、10例额颞部除皱术、25例巨痣切除手术中，向手术区注入适量肿胀液后再剥离，并与未注射肿胀液的28例类似的手术进行比较，分析其临床优势和意义。结果：在局部注射肿胀液的病例中，术中剥离时出血少，术后1～3天疼痛减轻，术后局部瘀血、红肿发生率都大为降低。结论：术中局部注射肿胀液能明显减轻术中出血、术后早期疼痛及减少术后局部瘀血红肿的发生率。
　　[关键词]肿胀液；隆乳术；除皱；皮肤软组织扩张术；巨痣切除术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）06-0810-03
　　
　　Application study of local tumecent technique in aesthetic and plastic surgery operation
　　YI Yang-yan,HU Qiong-hua,LIU Wen-ge,LIN Tao,WAN Lei,YUAN Jing-dong
　　(Department of Aesthetic and Plastic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,Jiangxi,China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo explore the clinical significance of injecting the tumescent fluid into the separated space in breast augmentation,lift operation, tissue expansion,giantnaevus operation. Methods In 22cases of breast augmentations by transaxillary incision，15cases tissue expansion,10 cases forehead and temporal lift operation,25 cases giant naevus operation, some tumescent fluid was injected into the incision and submuscular or subgland space，and then separatedunder general anethesia. By comparison of the 28 cases without tumescent fluid，the advantages and the clinical significances of this approach were discussed.ResultsThere were less bleeding, early allevation of pain after operation and decreased incidence of local congestion and swelling in patients with tumescent fluid.ConclusionThe tumescent fluid could reduce bleeding, early pain after operation and local congestion and swelling in the breast augmentation under general anesthesia.
　　Key words:tumescent fluid； breast augmentation;lift operation; tissue expansion； giant naevus operation
　　
　　手术的创伤及术中出血多少直接影响术后的恢复和手术的效果，轻柔的操作及彻底的止血显得尤为重要。如何减少手术的创伤及术中出血是我们每一个美容外科医师力求、也是应该做到的。我们在临床上发现局部麻醉液的超量注入能减少手术的创伤及术中出血。以往我们只在吸脂术中应用肿胀麻醉。吸脂时，在皮下注入一定量的肿胀液后，即使是大面积的抽吸患者无明显痛感，且术中出血不多。目前有很多医师在隆乳和腋臭的手术剥离时注入肿胀液，发现疼痛及出血均较以往得到了很大改善。肿胀麻醉用于其他需大面积剥离的美容外科手术是否有效，我们进行了一些比较研究。
　　自2003年以来，我们在22例隆乳、10例额颞部除皱术、15例扩张器置入、25例巨痣切除手术中，向手术区注入适量肿胀液后再剥离，发现与以往28例未注射肿胀液的类似病例比较，患者术中出血少，术后早期疼痛感减轻，术后局部瘀血红肿的发生率减低。
　　
　　1临床资料
　　
　　对22例隆乳患者、10例额颞部除皱术、15例扩张器置入患者、25例巨痣患者，向手术区注入适量肿胀液后再剥离，并与未注射肿胀液的28例类似病人进行比较。患者年龄16～42岁，所有患者均排除心、肝、肾功能及凝血功能障碍。肿胀液注射量：100～400ml。
　　
　　2方法
　　
　　2.1术前准备：①肿胀液的配制：在500ml生理盐水中加入2%利多卡因10～15ml（可因手术不同适当加减）、盐酸肾上腺素0.5mg、碳酸氢钠10ml；②注水针1支，直径2mm，长约33cm，前端有品字形3个直径1 mm的注水孔。
　　2.2手术方法
　　2.2.1 经腋窝切口隆乳术：先用10ml注射器在腋窝切口处和向胸大肌外缘方向的入路中皮下注射肿胀液约40ml，切开腋窝切口行皮下分离至胸大肌外缘，用手钝性分离，出血极少。在胸大小肌间进入胸大肌下或在胸大肌上进入乳腺下。用自制的注水针向胸大肌下注入肿胀液（每侧各约100ml）。注水时一手持注水针，用另一支手的食指导引平行胸壁方向进入胸大肌下或乳腺下，要在皮下看到针尖的投影，确保不要误入胸腔。注水范围，一般是注射在胸大肌的内侧、内下方的肌肉附着点处和外下方的胸壁筋膜下。胸大肌正下方没有必要注入肿胀液。假体置入：用U形剥离子在胸大肌或乳腺下剥离到位后，置入假体。术中出血少，一般不用放置引流。
　　2.2.2 额颞部除皱术：清洁头发，将切口处的头发剔除3cm宽，在帽状腱膜下注入肿胀液至皮肤充分肿胀。切开皮肤、帽状腱膜达骨膜浅层，颞部切开皮肤至颞浅筋膜浅层，采用钝性分离法将额肌从骨膜表面掀起。注意保护滑车上神经、血管束、眶上神经、血管束和面神经的额支及颞部血管。处理额肌、皱眉肌、降眉肌及颞部SMAS，切除多余的皮肤，直接缝合，术区加压包扎，无需引流。
　　2.2.3 扩张器置入术：若在头皮下埋置，则在帽状腱膜下注射肿胀液，若在面部或躯干部则在皮下脂肪层注射。根据扩张器的大小注射不同剂量的液体。一般200ml的扩张器其预定埋置的皮下应注射肿胀液100ml。剥离时头皮下用手指钝性剥离，面部和躯干用组织剪锐性分离，每个扩张器下放置一直径2mm的引流管。
　　2.2.4 巨痣在其皮下层注射肿胀液，注射量以每平方厘米2ml～3ml为准。然后用手术刀在皮下脂肪浅层将巨痣切除，大的出血点结扎或电凝彻底止血，将备好的全厚皮片植于创面，缝合打包。
　　
　　3结果
　　
　　对应用肿胀液的手术组及对照组患者在术中的出血量、术中及术后1～3天疼痛程度（患者主诉与是否需用止痛剂）、术后局部瘀血红肿四方面进行比较。应用肿胀液的手术组22例隆乳患者中胸大肌及乳腺下剥离时均出血很少，一般少于5 ml，挤压剥离腔隙，除少量淡红色肿胀液流出外，未见任何明显出血迹象。10例额颞部除皱术患者除切口有一些出血，剥离时出血很少。切口后缘（不切除皮肤侧）可用头皮血管夹。扩张器置入患者引流约10～30ml，以淡红色肿胀液为主。巨痣患者植皮均全部成活，无一例发生皮片下瘀血。术后1～3天内患者疼痛感明显减轻，术后一般不需用止痛剂。术后剥离处瘀血、红肿发生率为1%。在未注射肿胀液的对照组28例患者中，隆乳术剥离腔隙内出血均大于15ml，额颞部除皱术出血均大于20ml，扩张器植入术出血均大于60ml。90%的患者术后需要用止痛剂缓解疼痛，局部明显瘀血、红肿的发生率为10%。
　　
　　4讨论
　　肿胀麻醉是将大量稀释的含肾上腺素的利多卡因注入皮下或所需剥离的腔隙的一种局部麻醉方法。Klein[1]首先将肿胀麻醉应用于吸脂术，因为其安全、出血及组织损伤小、止痛效果好使吸脂术得到快速发展，并广泛应用于其他美容外科手术。
　　以往手术的麻醉方法主要有2种，其一为全身麻醉（有吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等多种途径），其二为局部麻醉。两种麻醉方法比较，各有利弊[2]。手术时使用全身麻醉，术中患者相对安静，便于医者操作，剥离到位，尤其是隆乳术时在胸大肌附着处及外下方向，术后效果得以保证。额颞部除皱术中患者无恐惧，相对安静，但全麻手术术中出血较局部麻醉为多，术后剥离部位常出现瘀紫、红肿等，尤其是术后2～3 天内，患者疼痛感较明显，常使患者活动受限，情绪低落。而且全身麻醉不论费用还是风险均较局麻高。局部麻醉隆乳术，包括局部浸润和肋间阻滞等，虽然麻醉安全性较高，术中出血较少，术后疼痛感及局部瘀血红肿情况均较全身麻醉明显减少，但麻醉不充分。在隆乳术中，患者在剥离胸大肌附着点时恐惧感明显，而且疼痛感也较强，致使医者不敢充分剥离，医师在剥离时很难准确判断剥离位置，严重影响剥离范围的准确性和对称性，从而影响术后乳房的形态美[3]。额颞部除皱术出血多，患者的恐惧等都将影响手术的操作。此外利多卡因的用量也影响着麻醉的安全性。我们受肿胀麻醉法吸脂效果良好的启发，在需要大面积剥离的手术区域注入肿胀液，取得了满意的效果。并且在注水时我们用了特制的注水针，其品字形针孔使肿胀液能准确而均匀地注入胸大肌附着点处，而不会像用普通的吸脂注水针那样因针孔分散造成注水部位不确切和肿胀液的浪费。单孔注水针则有局部过度注射不够均匀的缺点。
　　肿胀麻醉有效地降低了利多卡因的用量（每公斤用量可达35mg），从而降低了麻醉药中毒的几率。肿胀液能减少术中出血主要有两个原因：其一，盐酸肾上腺素的缩血管作用；其二，肿胀液准确注入到相应的组织，组织膨胀，使损伤减少，剥离相对容易[4-5]，缩短了手术时间，腔隙清晰，也易在同一个层次。因为术中出血少也使得术后局部明显瘀血红肿的发生率降低。肿胀液中肾上腺素的缩血管作用和肿胀液对组织中细小血管的压迫作用，会延缓利多卡因的吸收，使其血浆浓度高峰值推迟，延长了止痛时间。吸脂术后患者疼痛感轻也是这种作用的佐证。有些医师将肿胀液中加入布比卡因以期增加术后长效止痛效果，但因其有较强的心脏毒性，建议慎用。
　　我们在肿胀液中加入碳酸氢钠，改变了利多卡因离子型与非离子型的不利，容易穿透神经鞘，麻醉起效快，阻止了伤害性脉冲的传播，从而降低了痛感[6-7]。另外，肿胀麻醉可由手术医师单独完成，使一些需大面积剥离的手术可在门诊进行。
　　总之，本法的优点是：充分利用肿胀液的作用，既保证患者麻醉效果的确切性，又使得局部麻醉术中出血少，术后疼痛感轻，术后瘀血、红肿减轻的优点得到发挥，大大增加了患者满意度，且方法简单，安全性高，值得推广。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Klein JA.Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction[J]. Plast Reconstr Surg,1993,92(6):1085-1098.
　　[2]侯祚琼，宋业光，张亚军，等.关于隆乳术麻醉方法有效性的思考[J].实用美容整形外科杂志，2002,13（6）：299-301.
　　[3]王 鹏，吴永伟，王小民.不同麻醉方法用于隆乳术的效果观察[J].中国美容医学，2006，15（12）1357-1358.
　　[4]黄和平，艾春红，王 斌，等.局部浸润联合肿胀麻醉在隆乳术中的应用[J].中国美容医学，2006，15（10）：1137-1138.
　　[5]李仁清，叶 林，代好英.肿胀麻醉下小切口治疗腋臭[J].中国美容医学，2006，15(9)1018-1019.
　　[6]侯团结，李平松，陈 啸.肿胀麻醉技术在假体植入隆乳术中的应用[J].中国美容医学，2007，16（5）：624-626.
　　[7]周其光，何 斌.局部肿胀麻醉技术在美容外科的应用[J]. 中国美容医学，2007，16（11）1586-1587.
　　
　　[收稿日期]2008-01-15[修回日期]2008-05-16
　　编辑/张惠娟