大连市科技企业孵化器申报书
来源:高考 发布时间:2020-09-29 点击:
大连市科技企业孵化器申报书
孵化器名称:
运 营 机 构 :
(盖章) 孵化器类型:
联
系
人:
联 系 电 话 :
填 报 日 期 :
大连市科学技术局 2019 年制
填 报 说 明
1.申报书由申报单位填制,填报时应实事求是,认真填写,并按要求提供相应的附件材料,按序装订成册,加盖公章,扫描报送电子版。
2.孵化器类型包括:综合孵化器、专业孵化器。其中,专业孵化器产业聚集度应达 60%(含)以上,否则按综合孵化器评审。
3.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在我市范围内。
4.相关指标解释 (1)专利:包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权; (2)有效知识产权:包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等; (3)每千平米在孵企业数量:在孵企业数量除以在孵企业场地面积(含公共服务场地面积,单位:千平米); (4)投融资:包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式; (5)获得投融资的在孵企业数量:指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量,不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资; (6)挂牌:指在全国中小企业股份系统(新三板)、区
域股权市场(四板市场)进行的股权融资、债权融资等行为。
一、基本情况
孵化器名称
运营机构名称
统一社会信用代码
注册时间
运营时间
法人代表
注册资金(万元)
注册地址
机构性质 事业单位□
国有企业□
民营企业□
其他□ 类
型 专业
综合□ 负 责 人
职
务
联系电话
联 系 人
固定电话
手
机
邮
编
通讯地址
总体概述:包括孵化器创办目的,投资人与运营机构资源优势,盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等
二、服务能力
1. 孵化场地情况
可自主支配的孵化场地总面积(㎡)
其中 在孵企业场地面积(㎡)
公共服务场地面积(㎡)
自用面积(㎡)
其他面积(㎡)
在孵企业使用面积(含公共服务面积)占总面积比例
2. 孵化企业情况 可自主支配场地内在孵 企业数量(家)
累计毕业企业数量(家)
在孵企业知识产权情况(二选一填写)
已申请专利的在孵企业数量:
家,占在孵企业总数比例
%。
拥有有效知识产权的在孵企业数量:
家,占在孵企业总数比例
%。
每千平方米在孵企业数量(家)
在同一产业领域从事研发、生产的企业情况 (专业孵化器填写)
在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量:
家,占在孵企业总数的比例
%。
3. 投融资服务情况
孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额(万元)
获得投融资的在孵化企业数
获得投融资的在孵企业占比
4. 孵化服务队伍情况
孵化器管理机构人员总数
专业孵化服务 人员数量
专业孵化服务人员 占机构总人数的比例
% 创业导师数量
5. 孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台(专业孵化器提供专业技术服务平台)情况介绍
6. 孵化器的特色服务情况介绍
三、服务绩效
1. 孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况
2. 孵化器的成功孵化案例(重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题,不是简单介绍企业的发展情况,至少提供 2 个案例)
3. 孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作
四、品牌建设
孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况
五、发展思路、目标及措施
孵化器下一步的发展思路、目标及措施
填报单位承诺:
本单位填报内容属实,若填报失实和违反规定,愿承担全部责任。
单位负责人(签章)
单位(签章)
年
月
日
运营资质相关文件
一、运营机构法人营业执照复印件 二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件 三、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件
孵化场地情况表 序号 场地地址 可自主支配场地面积(㎡)
其中(㎡)
产权情况(是/ 否)
在孵企业 使用面积 公共服务 场地面积 其他面积 自有产权 受托管理 租赁 1
2
3
须附:1.自有产权证明须提供产权证复印件。
2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。
3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。
孵化资金情况表 孵化资金名称 资金规模(万元)
组建形式(自建或合建)
合建机构(自建可不填)
须附:孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。
孵化器管理机构人员情况表 序号 姓名 年龄 职务 学历 学位 所学专业 创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况
创业导师情况表 序号 姓名 所在单位 职务 服务领域 备注
须附:1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。
2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料(总数不超过 10 个)。
注:创业导师定义参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第六条。
专业技术服务情况表 (专业孵化器必填)
序号 公共服务平台名称 建设投资金额(万元)
投入运营时间( 年月) 服务领域
须附:公共服务平台主要仪器设备清单及用途。
注:专业技术服务的定义参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第七条。
在孵企业情况汇总表 序号 企业名称 注册时间 统一社会信用代码 入驻时间 注册资金(万元)
技术领域 孵化场地 (平方米)
上年度营业收入 (万元)
是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号 是否已申请专利 是否拥有有效知识产权 是否获得投融资
备注:所有在孵企业的营业执照复印件、孵化服务协议或入驻协议复印件、知识产权申请或拥有证书复印件、投融资协议(银行流水或工商变更)等投融资佐证材料, 申报单位应整理 成册 留存备查。
注:在孵企业定义参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第八条。
毕业企业情况汇总表 序号 企业名称 统一社会信用代码 入驻时间(年月)
毕业时间(年月)
技术领域 毕业时是否通过高新技术企业认定 毕业时累计获得天使投资或风险投资金额(万元)
毕业前2年累计营业收入(万元)
上一年度是否赢利 上一年度营业收入(万元)
毕业时是否被并购或挂牌、上市
备注:所有毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件、满足毕业条件的相关证明材料复印件, 申报单位应整理 成册 留存备查。
注:毕业企业条件参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第九条。
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