医院科室质量管理 [**辽市中心医院临床科室质量安全管理与持续改进评价标准]

　 **辽市中心医院 临床科室质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 (一)

　质 量 管 理

　12分 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理全年工作计划（应细化到每月） ②科室质量管理小组未按PDCA循环开展质量管理活动 ③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1

　1

　1

　3 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 1

　 ②缺改进工作措施及改进记录 1

　③未体现全面、全过程质量管理 1

　2 3.科室根据医院组织的培训，进一步落实“科级细化培训”，有记录。根据医院培训情况抽查考核次 ①缺培训记录 1

　②通过提问方式，抽查考核不合格，每人次扣1分 1

　4 4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 2

　②科室人员对质量管理要求不熟悉 2

　（二）

　医 疗 规 范

　8分 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范 ①未落实“临床诊疗指南” 1

　②未落实“医疗操作常规” 1

　③缺少“临床诊疗指南”和“医疗操作常规”内容培训记录 3

　2 2.有合理使用抗菌药物的规范，有合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施 ①缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解，缺抗菌药物管理小组活动记录 1

　②无合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施 1

　1 3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ①医师对合理使用血液与血液制品规范不了解 0.5

　②使用血液与血液制品未按相关规定严格执行 0.5

　 （三）

　医 疗 安 全

　20分 8 4.医护人员熟悉《医疗安全不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，抽查科室人员对相关内容不了解

　②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分 ③未登记、讨论发生的不良事件 2

　 4

　2

　4 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，诊疗方案由高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做好记录（有躯体疾病的要制定躯体疾病的诊疗方案，并沟通） 要有出院前医患沟通记录 ①诊疗方案的确定应由高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字 ②病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 ③对诊疗计划变更或调整主要药物的理由未进行沟通及记录 ④根据患者的疾病特点制定相应诊疗方案 ⑤有躯体疾病的未制定躯体疾病的诊疗方案 ⑥入院时只对精神疾病进行沟通，躯体疾病的诊疗方案未进行沟通 ⑦缺出院前医患沟通记录 1

　0.5 0.5

　0.5 0.5

　0.5 0.5

　4 2.按照“急危重患者管理报告制度”，加强对急危重患者的管理及观察，进行全科讨论，进行抢救的抢救后6小时内书写记录，危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医教科 ①缺危重患者抢救（抢救后6小时内）记录，未记录扣1分，抢救记录有缺陷，每处扣0.5分 ②危重患者抢救未进行全科讨论 ③危重患者未及时上报医教科，每漏报一次扣0.5分

　1 1 1

　2 3.落实“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” ④科室人员对制度内容不了解或未执行 1

　2 4.履行知情同意制度及各项告知内容，对诊断、治疗及治疗中的不良后果风险、需进行的辅助检查、特殊治疗、特殊检查、贵重药品使用、实施保护性约束等进行告知，充分尊重患者权益，体现患者的知情权、选择权 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实知情同意制度，每例次扣1分 ③未维护和尊重患者的权益 0.5

　1

　0.5

　（四）

　病 种 质 量 控 制

　30分 3 1.考核临床路径病例和单病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为执业医师人员 ①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分 ②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分 ③确定诊断者为非执业医师人员，每例次扣0.5分 1

　1

　1

　5 2.病历中：入院诊断与出院诊断相符合（病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断相符合） 3.鉴别诊断：要求根据诊疗指南中规范执行 病程记录不允许出现相同记录拷贝 使用药物在病程记录中要写明药物名称、药物剂量、用法，需要注意的也应在病程中记录 ①入院时存在的其他诊断未记录或无处理意见及措施 ②病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断不相符合 ③鉴别诊断：未根据诊疗指南中规范执行 ④使用主要药物在病程记录中未写明药物名称、药物剂量、用法等 1

　1

　2

　 1

　4 1.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）

　 医技科室检查项目（CT，彩超等）与诊治工作要相关。高风险操作（如：MECT治疗）与疾病诊治要适宜 ①医技科室检查项目（CT，彩超等）与诊治工作不相关 ②高风险操作（如：MECT治疗）与疾病诊治缺乏适宜性 ③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 1

　1

　2

　6 2.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗菌药物使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗菌药物选用级别、联合应用的适应证等），抗菌药物应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报 ①抗菌药物应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持 ②药物过敏无记载 ③对药物不良反应和安全评估无处置意见 ④发生药物不良反应未按“药物不良反应监测报告制度”填表上报或病历中无记录 ⑤同类药物重复应用 ⑥应用与本病诊治无关的药物 ⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 ⑧未按医师级别使用权限开具抗菌药物 1

　1 0.5

　0.5 0.5 0.5 1

　1

　8 3.处理急危重症患者的应急反应能力。严格掌握“危急重症患者处置预案及处理流程”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 ①科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉 ②未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 ③缺抢救设备操作规程 ④科室人员不能熟练操作相关抢救设备 ⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑥缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 2 1 1 2 1

　1

　4 4.严格执行“危急值报告制度及流程”，每例“危急值”病历均要做到“临床科室和检验科室相吻合、有处置医嘱、危急值处置病程记录、跟踪及复查等 ①每缺一项 ②书写不完善 2 2

　（五）

　医 疗 核 心 制 度

　30分 8 1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密 ①查房次数不足 ②查房准备工作不充分 ③查房形式不规范 ④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范 ⑤查房内容未能结合本学科当前进展 ⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 ⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 1.5 1 1 1.5

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　1

　7 2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，首诊医师要对患者全面负责 ①未执行“首诊医师负责制” ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 ③对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 2 3 2

　 3 3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中 ①死亡病例未讨论 ②讨论时间超过规定期限 ③病历中缺讨论记录 1 1 1

　6 4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员 ①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊 ②会诊、讨论不及时 ③病历中缺会诊记录及讨论记录

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　6 5.值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班 ①危重患者未进行书面及床头双交接班 ②未坚守工作岗位，出现脱岗 ③有事外出未告知值班人员去向 ④交接班本存在漏交或漏接情况 2 1 1 1 1