【人工全髋关节置换术后感染的诊断及治疗】全髋关节置换术后护理

　　[摘要] 人工关节深部感染是人工全髋关节置换术后严重并发症之一。它延长治疗进程,增加医疗开支,降低治疗效果。目前还没有统一的THA术后感染的诊断及治疗标准,临床治疗缺乏规范化得治疗方案。本文综合国内外文献报道试综述THA术后感染的诊断及治疗。
　　[关键词] 人工全髋关节置换术;感染;诊断及治疗
　　[中图分类号]R323.4+5 [文献标识码]A[文章编号]
　　
　　The diagnosis and treatment of postoperative infection after total hip replacement Lu Guo-dong,BanJiuDian Hospital of Dongping County ,Dongping271512;Lv Wen-xue, Shan Dong university of TCM,Jinan 250014.
　　[Abstract] Deep prosthesis infection after total hip replacement is one of severe complications. It extend the treatment process, increased the medical expenses, reduced therapeutic effect. Thereis currently no uniform diagnosis and treatment of infection after THA. Standardized treatment programs is lacked for the clinical treatment. Through literature review this paper reported diagnosis and treatment of infection after THA. [Key words]total hip arthroplasty; infection ;diagnosis and treatment
　　
　　感染作为人工全髋关节置换术(THA)后重要并发症之一,在处理上棘手,后果极为严重,由于近年来假体材料骨水泥技术有明显的进步,假体术后感染发生率有明显下降,但同时由于现代生活的需要,假体置换的数量也显著增加,从而由于手术的不规范以及耐药菌种的增加和理疗的滥用,使得感染有上升趋势。美国专科中心大宗病例报道全髋关节置换后感染的发病率为0.06%(10/1 628例)到1.2%(18/1 524例)[1]。THA术后感染发生以后可以选择的治疗方法包括单独应用抗生素、关节清理、一期翻修、二期翻修、关节切除成形、关节融合,甚至截肢。单独应用抗生素、关节清理难以完全清除假体周围的感染,感染复发率高。关节切除成形,关节融合,截肢严重影响患肢功能,患肢难以接受。二期翻修具有感染复发率低,关节功能满意,有效解除病痛等优点,是目前公认的THA术后感染治疗的金标准[2]。
　　1感染诊断
　　1.1 临床表现
　　典型的THA术后感染出现刀口周围的红肿疼痛,刀口不愈合,溃破流脓性分泌物,窦道形成同时伴有发热,寒战等全身中毒症状,感染诊断不难。但是对于术后长时间的患髋疼痛,甚至患髋功能活动良好或者休息时也出现不明原因的疼痛,就要高度怀疑感染。
　　1.2 血清学检查
　　对怀疑THA术后感染患者常规检测血常规,红细胞沉降率(ESR),C-反应蛋白。术后相当长一段时间内,甚至达6个月之久,ESR可持续偏高,但动态观察发现ESR是逐步下降至正常。CRP术后即刻升高,一般在3周内就恢复到正常水平,如果术后CRP持久增高,就应高度怀疑密切观察[3]。在排除其他原因导致ESR和CRP升高的情况下,ESR和CRP是诊断感染的重要指标。当血沉值>30～35mm/h ,其敏感度和特异度分别为82%和86%。C反应蛋白单独检测的敏感度和特异度分别为96%和92%。血常规、ESR和CRP联合应用能够大大提高确诊率, 几乎可达100 %[4] 。Di-Cesare等研究发现,血清白介素(IL)-6水平对诊断THA后感染具有重要价值,当IL-6>10ug/ml,其诊断敏感性达100%,特异性为95%,阳性预测值为89%,阴性预测值为100%,准确性达97%[5]。
　　1.3 细菌学检查
　　对有窦道或者伤口的THA后患者常规取伤口或者窦道的分泌物做细菌培养,但要严格遵循无菌技术。伤口和疹管拭子培养的污染概率较大,因此当培养呈阳性时检测出几种细菌或是正常皮肤存在的细菌,则该检查结果不能作为抗生素治疗的依据。
　　髋关节穿刺是诊断THA后深部感染最有价值的方法,既可明确有无感染存在,有可确定感染的病原菌及敏感药物,对指导抗生素应用有积极意义。该方法作为一种有创技术,有把身体表浅部位细菌带到关节内的可能,造成假阳性。因此,该操作技术需要有经验的骨科医师在X线引导下实施,并严格无菌操作。Williams[6]等认为术前局部诊断性穿刺可作为诊断的一种方法,将穿刺物进行微生物学和组织学检查,可大大提高诊断率。为了提高穿刺诊断率,穿刺前应停用两到三周的抗生素,采取,运输标本时应严格无菌操作,以免标本污染导致假阳性。Sadiq[7]对168例人工关节置换术后疑似深部感染病例(141例髋、27例膝)在翻修术前采用Core活检。研究结果:Core活检的敏感性88%,特异性91% ,准确率89%,认为Core活检可作为诊断人工关节术后感染的一种有效方法。
　　1.4 影像学检查
　　尽管早期假体松动常为感染引起,但X线检查对早期感染来说缺乏敏感性和特异性。CT与MRI和X线片相比对软组织异常有更高的分辨率, 感染早期MRI即可显示病变部位骨内和骨外的变化,包括病变部位的骨髓破坏、骨膜反应等[8]。CT和MRI主要的缺点在于金属植入物周围的成像受干扰,MRI检查只适用于部分由钦或担等材料构成的假体。放射性核素检查也可应用于后感染的诊断,目前最常用的核素扫描诊断方法有99mTc扫描和111mIn自体白细胞扫描。但是这两种方法不能将无菌性松动和感染性松动区分开来。99Tcm标记的环丙沙星[9]能够准确的诊断多细菌感染菌类和部位。K E Britton等应用此种方法统计内置物术后感染的敏感性96% ,特异性91.6% 。但Lucignani博士[10]指出,虽然这种做法初步研究取得预期的效果,但临床试验受到限制。正电子断层扫描是一种新的诊断技术,也可应用于后感染的诊断。Pill等报道,FDG-PET诊断THA后感染的敏感性为95.2%,特异性达93%[11]。
　　1.5 术中对感染的诊断
　　术中发现脓液或脓肿形成,是感染最明确的证据。若术中发现弥漫性滑膜炎、关节液混浊、炎性假膜形成等,应高度怀疑感染。术中应取假体周围炎症最明显的组织送冰冻病理切片。Alberto Francés Borrego等[12]对146例关节置换后怀疑感染者( 83髋部和63膝)术中冰冻切片分析,采用每高倍视野下多形核白细胞数个作为诊断感染标准时,髋组敏感性50%,特异性为100%;膝组敏感性为66.7%,特异性为89.7%。如果植入物被取出,可以在液体培养基中进行培养。
　　2 THA后感染的治疗
　　2.1 保留假体的治疗
　　THA后感染性疾病的治疗十分棘手。当术后发生了感染,单用抗生素治疗的治愈率很低, 仅为23%～68%,已为那些对于关节置换术后感染有治疗经验的医师们所否定[13]。早期生物被膜(细胞外多糖-蛋白质复合物)未形成时选用敏感抗生素,生物膜已形成时在治疗过程中尽量选用能透过生物被膜的杀菌剂[14]。由于大多数造成感染的凝固酶阴性葡萄球菌为多重耐药,体外试验结果显示抗菌活性较强者有万古霉素、利福平等[15]。Drancourt等报道了34例全膝、全髋关节置换术后感染的患者口服利福平和Ofloxacin的治疗结果,69%的全膝关节置换术后感染的患者获得了成功,81%的全髋关节置换术后感染的患者获得了成功。说明在特殊条件下单独应用抗生素治疗也有一定的作用[16]。
　　由于THA后感染单独应用抗生素治疗无法收到满意的疗效,而采用早期清创+抗生素应
　　用,因其较高的治愈率正逐步被众多学者所采用。该方法的适应症为1、症状出现短于3至4周。2、培养为革兰阳性菌并对抗菌素敏感。3、假体无松动.4、以前手术区没有过多的疤痕组织。Gustilo等保留假体治疗的结果:在41例感染病人中,35例为早期感染26例(74%)治疗成功,许多学者认为采用保留假体治疗所选择的病例是非常严格的[17]。
　　2.2 Ⅰ期关节翻修术
　　
　　Ⅰ期关节翻修术的指征尚不明确,主要由于大多数报道中的患者数有限。人工关节置换术后感染行Ⅰ期关节翻修术有诸多优势:需要1次手术,较好的关节功能,并且如果成功费用较低。Ⅰ期关节翻修术要求去除假体及外来异物,对骨和软组织清创,切除窦道、滑膜、坏死组织或缺血组织,更换假体,以抗生素骨水泥固定。术后静脉给予抗生素至少6周。要求:病原菌对所使用的抗生素敏感;细菌不产生多糖蛋白复合物;患者不患有感染的高危因素,如类风湿关节炎、糖尿病;不能耐受二次手术者[18]。Wang[19]对7例髋关节置换术后早期感染患者采取Ⅰ期关节翻修术,无1例感染复发,并取得了满意的髋关节功能。2005年的一项研究对16例髋关节术后感染采用带抗生素骨水泥Ⅰ期行关节翻修术,术后进行系统抗生素治疗,随访平均1814个月。结果16例髋关节感染中15例治愈。平均住院天数23天。他们得出结论:至少对于髋关节感染Ⅰ期关节翻修术与Ⅱ期关节翻修术感染治愈率无明显差异。他们认为如果适应证选择适当及经验丰富的医生实施手术,Ⅰ期关节翻修术可作为有效的治疗选择[20]。
　　2.3 Ⅱ期关节翻修术
　　Ⅱ期手术翻修已成为标准措施,成功率为> 92.3 %[21]。要求患者有足够的骨量以满足手术的重建。治疗包括3 个阶段:去除假体及内固定物等材料,对骨和软组织彻底清创;间隔期静脉滴注抗生素,至少使用6周;间隔期间需予以抗生素骨水泥垫固定,待感染完全控制后重新置入新假体。Yamamoto等[22]报道显示,翻修间隔期采用抗生素骨水泥间隔器治疗的17例THA后感染患者,经随访38个月,无一例感染复发,感染清除率达100%。2004年的一项研究对128例THA后感染患者采用Ⅱ期关节翻修术。前70例行Ⅰ期旷置术后植入带抗生素骨水泥珠链来控制感染,后58例患者行Ⅰ期旷置术后植入抗生素骨水泥关节样充填物,平均随访4.9年。结果:感染治愈率2种方法无明显差异。但使用抗生素骨水泥关节样充填物组取得了更高的髋关节积分,缩短了住院日,保留了更好的行走能力,且在Ⅱ期关节翻修术时缩短了手术时间、降低了术中出血。他们认为采用抗生素骨水泥关节样充填物是安全有效的[23]。Masri等报道应用非骨水泥型假体二期翻修治疗29例THA后感染,翻修间隔期应用抗生素间隔器,经至少2年随访发现仅3例患者感染复发,感染清除率为89.7%[24]。
　　2.4 局部抗生素骨水泥的应用
　　抗感染治疗是关节置换术后慢性感染翻修手术成功的基本保证,一般不主张在术前应用抗生素,术中使用抗生素应在切开关节腔、采集标本后根据术前病原学特点,有针对性地大剂量静脉滴注抗生素。髋关节置换术后一旦发生深部感染,致病菌可在无生命活力的假体表面形成一层多糖蛋白质复合物,对细菌起保护作用;反复感染后局部软组织瘢痕形成,使假体与骨、骨水泥与骨之间形成界面,大量炎性肉芽组织长入,抗生素难以在局部和上述界面达到有效治疗浓度[25]。一期置换若选用骨水泥型假体,根据药敏试验结果选用敏感抗生素骨水泥植入;二期置换采用含抗生素的骨水泥间隔物植入。清创后部分学者不主张行关节内抗生素溶液持续冲洗,因为有增加污染的可能[26]。
　　综上所述,所有THA后感染病例必须基于个体的情况进行考虑,需对所有相关因素进行彻底评估才能选择最合适的治疗方法。如何进一步提高感染诊断的敏感性和特异性,寻找诊断“金标准”,如何避免术后感染,均为需要研究解决的课题。
　　
　　参考文献
　　[1] Fitzgerald RH Jr.Total hip arthroplasty sepsis.Prevention and diagnosis.Orthop Clin North Am 1992;23(2):259-264
　　[2] 王烨锋,俞学中.全髓关节置换术后感染的诊断和二期翻修[J].国际骨科学杂志,2008,29(1):14-15.
　　[3] 邱贵兴.临床病例会诊与点评―骨科分册[M].北京:人民军医出版社,2008,12:148-151.
　　[4] 唐良华,王爱民,杜全印,等.四肢骨折内固定术后感染的细菌分布、耐药分析及防治措施[J].四川医学,2008,29(6):679-682.
　　[5] Di-Cesare PE,Chang E,Preston CF.et al. Serum inerleukin-6 as a marker of penprosthetic infection following total hip and kneee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am.2005:87(9):1921-1927.
　　[6]williams JL,Norman P,Stockley I.The value of hip aspiration versus tissue biop sy in diagnosing infection before exchange hip arthrop lasty surgery[J].J Arthrop lasty,2004,19(5):582-586.
　　[7]Sadiq.Application of core biopsy in revision arthrop lasty for deep infection[J]. J Arthrop lasty, 2005,20(2): 196�201
　　[8] 胡蕴玉,陆裕朴.骨与关节化脓性感染[M].实用骨科学,北京:人民军医出版社,2006,10:1239.