三级医院科室质控记录

　1.**********重点疾病和重点手术指标分解

　2.**********质量与安全指标体系

　3.科室质控小组职责与工作制度

　4.质量管理小组名单

　5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单

　6.年度科室质控工作计划

　7.医疗质量自查记录

　7.1?病历自查记录（每月一次）

　7.2?核心制度落实自查记录（每月一个重点）

　7.3?诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录

　（每季度一次）

　8.科室工作质量目标完成情况统计

　9.科室质量与安全会议记录

　10.科室季度医疗质量与安全教育记录

　11.年度工作总结

　****重点疾病和重点手术指标分解

　1

　科室

　检测的重点疾病

　重点手术

　肾脏内科

　重13

　肾衰竭

　心血管

　重1

　急性心梗

　手7

　经皮冠状动脉介入治疗

　重2

　充血性心衰

　重15

　高血压病（成人）

　消化内科

　重5

　消化道出血

　重16

　急性胰腺炎

　内分泌科

　重9.1

　糖尿病短期并发症

　重9.2

　糖尿病长期并发症

　重9.3

　为控制血糖的糖尿病无并

　发症

　呼吸内科

　重7

　细菌性肺炎

　重8

　慢性阻塞性肺气肿

　神经内科

　重3.1

　脑出血

　重3.2

　脑梗死

　肿瘤内科

　重18

　恶性肿瘤维持性化疗

　神经外科

　重4

　颅脑外伤

　手8

　颅脑手术

　骨科

　重6

　累计身体多个部位的损伤

　手1

　髋.膝关节置换

　重9.3

　糖尿病下肢截肢术

　手术3

　胰腺切除手术

　普外科

　重10

　结节性甲状腺肿

　手5

　腹腔镜下胆囊切除术

　重11

　急性阑尾炎伴弥漫性腹膜

　炎及脓肿

　手12

　乳腺手术

　重16

　急性胰腺炎

　手14

　胃切除术

　重17

　恶性肿瘤术后化疗

　手15

　直肠切除术

　手18.1

　甲状腺癌联合根治术

　手18.5

　胃远端、近端切除术，全胃切

　除术

　手18.6

　肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术

　手18.7

　结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治

　术

　手18.8

　惠普尔氏术、胰体尾切除术

　乳腺外科

　重17

　恶性肿瘤术后化疗

　手18

　乳腺手术

　手18.9

　乳腺癌改良根治术?乳腺癌保留乳房术

　胸腺外科

　手4

　食管切除术

　手13

　肺切除术

　手18.3

　全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术

　手18.4

　食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合

　术

　妇科

　手9

　子宫切除术

　手18.13

　双侧输卵管-卵巢切除术

　手18.14

　全子宫切除术

　手18.15

　盆腔淋巴结清除术

　产科

　手10

　剖宫产

　2

　序号

　质量与安全管理指标

　目标

　1

　平均住院日

　≤12天

　2

　择期手术患者术前平均住院日

　≤3天

　3

　入出院诊断符合率

　≥95％

　4

　手术前后诊断符合率

　≥95％

　5

　病案首页主要诊断符合率

　100%

　6

　急危重症抢救成功率

　≥80％

　7

　清洁手术切口甲级愈合率

　≥97％

　8

　住院病历合格率

　≥90％（无丙级病历）

　9

　不良事件报告率

　≥95％

　10

　院内急会诊到位时间

　≤10分钟

　11

　治愈好转率

　≥90％

　12

　麻醉死亡率

　≤10％

　13

　药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率

　100%

　14

　术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率

　100%

　15

　法定传染病报告率

　100%

　16

　医嘱、处方合格率

　≥95％

　17

　急救物品完好率

　100%

　18

　急诊留观时间

　≤72小时

　20

　门诊病历书写格式合格率

　≥90％

　21

　抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率

　≥30%

　22

　开展成分输血比例

　≥85%

　23

　用血适应证合格率

　100%

　24

　输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率

　100%

　25

　术前准备制度落实，执行率

　100%

　26

　手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率

　100%

　27

　不良事件报告制度的知晓率

　100%

　28

　员工对患者安全目标的知晓率

　≥90%

　29

　符合进入临床路径标准的患者达到入组率

　≥50%

　30

　入组完成率

　≥70%

　31

　上级医师对诊疗方案核准率

　100%

　32

　出院小结规范

　100%

　33

　知情同意书签署规范，内容完整，合格率

　100%

　34

　手术离体组织送检率

　100%

　35

　符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率

　≥95%

　36

　急诊人员设备操作与技能考核合格率

　100%

　37

　术后患者诊治效果随访率

　≥90%

　38

　病历在?2?个工作日内归档达≥95％，?7?工?作日?达100%

　手11 阴道分娩

　**********质量与安全指标体系

　**********质量与安全指标体系

　姓名

　职务

　职责

　组长

　副组长

　组员

　备注：

　（变更）

　39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%

　科室质控小组职责

　1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-

　6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

　2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使

　用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

　3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查

　工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

　4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质

　量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

　科室质控小组工作制度

　1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、

　检查，开展每日质控、每月质控；

　2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动

　态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

　3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、

　每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

　4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文

　件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，

　提出整改措施并落实。

　科室质量与安全管理小组名单

　4

　**********科室住院诊疗分组管理制度

　1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作

　量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。

　2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收

　治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。诊疗小组确立

　后报医务，质管科备案，根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证

　诊疗组织工作规范，有序。

　3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严

　格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。

　4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作

　进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。

　科室诊疗小组职责

　1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查

　房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生

　交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。

　2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病

　员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否

　正确、治疗方案是否妥当。

　3、每日查房至少?2?次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊

　疗组长?48?小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。

　4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、

　指导高难度的诊疗技术操作和手术。

　5

　科主任

　姓名

　专业技术职务

　电话

　分管床位

　诊疗组长?1

　组员

　组员

　诊疗组长?2

　组员

　组员

　5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病

　例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好

　记录。

　6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立

　即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

　7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审

　签，按时归档，确保甲级病历>90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习

　处方书写规范，确保处方合格率达?99%。

　8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实

　践技能考核，确保合格率达?80%以上；诊疗组内的上级医师做好对

　下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术

　水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。

　9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努

　力降低药品比例，提高基本药物使用比例。

　10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。

　按要求做好各项保健工作和临时性任务。

　附表：6

　附表：

　备注：（人员变动后调整）

　备注：（人员变动后调整）

　年度科室质控工作计划

　1.一月份

　2.二月份

　3.三月份

　4.四月份

　5.五月份

　6.六月份

　7.七月份

　8.八月份

　9.九月份

　10.十月份

　11.?十一月份

　12.?十二月份

　年度质量与安全教育计划

　1.一月份 7.七月份

　2.二月份 8.八月份

　3.三月份 9.九月份

　4.四月份 10.十月份

　5.五月份 11.?十一月份

　7

　病案号

　责任医师

　存在问题

　制度

　落实情况

　制度

　落实情况

　会诊制度

　死亡病历讨论制度

　三级查房制度

　医患沟通制度

　疑难危重病历讨论制度

　病历书写规范制度

　输血管理制度

　手术分级管理制度

　交接班制度

　术前讨论制度

　首诊负责制

　抢救上报制度

　6.六月份 12.?十二月份

　月科室病历自查记录

　缺陷病历记录表：月科室核心制度落实自查记录改进措施：上月存在问题改进效果评价?：

　缺陷病历记录表：

　月科室核心制度落实自查记录

　改进措施：

　8

　条款

　检查方法

　存在问题

　4.2.2.3

　临床技术操作规范和临床诊疗

　指南。

　通过检查病历督导医务人员掌握并

　严格遵循本专业岗位相关规范和指

　南开展医疗工作。

　4．5．1．1

　由具有法定资质的医务人员为

　患者提供病情评估/诊断。

　查看病历，检查病情评估执行情况

　及是否具备法定资质；

　4.5.3.1

　加强住院诊疗活动质量管理。

　检查病历中三级医师查房制度落实

　情况；

　治疗组长对危急重症病人应在?24

　小时内完成查房，提出诊疗意见；

　4.5.3.2

　每一位住院患者均有适宜的诊

　疗计划，由高级职称医师负责

　评价与核准。

　检查出院病历：

　1．首次病程记录能根据患者的病

　情评估，制定适宜的诊疗方案，包

　括检查、治疗、护理计划等。

　2．病程录和医嘱能根据检查结果

　分析判断，适时调整诊疗方案，并

　分析调整原因和背景。

　3．病人入院时的诊疗方案及其重

　大变更由高级职称医师负责评价与

　核准签字，并在病历中体现。

　4．诊疗方案及时与患者沟通，患

　者出院时能做好出院指导。

　4．5．6．3

　出院患者有出院小结，主要内

　容记录完整，与住院病历记录

　内容保持一致。

　检查病历：1.患者出院小结记录主

　要内容完整，与住院病历记录内容

　一致，有责任医师签名。2.动向患

　者告知出院记录中主要内容，并提

　供相应咨询。

　4．6．2．1

　有患者病情评估与术前讨论制

　度。

　2．查看病历：术前讨论：根据手

　术分级和患者病情，确定参加讨论

　人员及内容，内容包括：

　（1）患者术前病情评估的重点范

　围。（2）手术风险评估。（3）术前

　准备。（4）临床诊断、拟施行的手

　术方式、手术风险与利弊。

　（5）明确是否需要分次完成手术

　等。

　月住院诊疗、诊疗操作常规科室自查记录

　检查要求：每月?

　检查要求：每月?2-3?项，一季度一个循环或每月各项均进行检查

　出院病例数

　危重患者例数

　重点病种例数

　手术患者例数

　重点手术患者例数

　输血患者例数

　非计划二次手

　术患者例数

　抢救患者例数

　死亡患者例数

　病历讨论

　例数

　手术后并发症例数

　手术后感染

　例数

　两周与一个月

　内再住院例数

　科室前五位病种例数

　质控病历数

　甲级病案率

　分析与评价：（手术科室以手术质量评价为主）

　4．6．2．2

　根据临床诊断、病情评估的结

　果与术前讨论，制订手术治疗

　计划或方案。

　查看病历：为每位手术患者制订手

　术治疗计划或方案。

　2．手术治疗计划记录于病历中，

　包括术前诊断、拟施行的手术名称、

　可能出现的问题与对策等。

　3．根据手术治疗计划或方案进行

　手术前的各项准备。

　4．6．6．1

　按照《病历书写基本规范》完

　成手术记录与术后首次病程记

　录。

　1.手术主刀医师在术后?24?小时内

　完成手术记录（特殊情况下，由一

　助书写，主刀签名）。

　2．参加手术医师在术后即时完成

　术后首次病程记录。

　3．相关人员知晓上述规定。

　整改措施：

　改进效果评价：

　月份科室相关数据统计10

　月份科室相关数据统计

　月份科室质控会议记录

　活动日期： 主持者：

　参加人员签名：

　质量专题：

　质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：

　质量对策（改进目标和措施）：

　结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

　11

　日期：

　授课人：

　学习主题：

　参加者签名：

　学习内容

　记录者：

　月份科室学习教育记录12

　月份科室学习教育记录

　效果评价

　13