扩张器Ⅰ期术的手术设计及相关问题探讨:扩张器术后疤痕明显吗

　　[摘要]目的：探讨扩张器Ⅰ期术的手术设计，纠正并克服对Ⅰ期手术不重视的倾向。方法：回顾我院20余年的临床经验。结果：扩张器Ⅰ期术部位的选择，采用皮瓣逆行设计原则，同时防止扩张囊移位，使其有目的的定向、定位扩张，为Ⅱ期术带来便利。扩张容量的选择在计算缺损面积的同时，将扩张术后的回缩计算到扩张面积中，才能使皮肤组织充裕，术后瘢痕细小。术中彻底止血十分必要，依靠加压包扎，超量注液等方法止血不可取。我们认为慢性扩张才符合组织细胞的生长规律，故不主张急性扩张。结论：重视扩张器Ⅰ期术的手术设计原则及相关操作细节，才能使Ⅱ期术最终达到理想的效果。
　　[关键词]扩张术；修复；手术
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0774－03
　　
　　1976年Radovan发明可控式扩张器以来，皮肤软组织扩张术已被广泛应用于临床，使过去一些难治性疾患(如瘢痕性秃发、面颈部瘢痕等)经扩张后皮瓣修复后，获得了较好的疗效。我国于1985年引进该项技术，20年来发表的实验研究、临床应用、并发症防治等相关论文近千篇。然而，临床应用的论文讨论重点多以扩张器取出、皮瓣转移的文章居多，而对扩张Ⅰ期置入术重视不够，论文较少，甚至有不少中青年医师都认为扩张器Ⅰ期术是非常容易的手术。但通过我们20余年的临床经验则发现，扩张器Ⅰ期置入术十分重要，影响Ⅱ期术的效果及手术最终结果。若扩张器Ⅰ期置入位置不恰当，则给Ⅱ期术带来困难，并难以达到预期的效果。下面就扩张器Ⅰ期术中笔者的经验予以探讨总结。
　　
　　1 扩张部位的选择
　　
　　扩张部位的选择一般在邻近组织缺损的正常皮肤软组织下，设计时一定要考虑Ⅱ期术时皮瓣转移的位置与方向，采用皮瓣逆行设计的方式，需要扩张部位有多少皮肤可供使用，转移后供区有无缺损，会不会形成新的切口线，不可避免形成的切口线是否隐蔽，是否顺皮纹，与修复后的效果比较是得大于失，还是失大于得，都要全面权衡。如皮肤软组织缺损周围有可供扩张的正常皮肤，最好在扩张后设计直接滑行推进皮瓣修复，它有切口少、能充分利用扩张后的皮肤，无供区缺损的优点；而且设计方便，使手术变得简单。这需要在置入扩张器时，能按我们预定方案实施，使扩张器不移位，有目的的定向、定位扩张。这需要术者在手术时，剥离的腔隙合适，并注意不会因不同部位组织张力不同及扩张器注水不可避免的重力作用使其下移。如胸三角皮瓣预扩张时，由于肩部组织致密，而胸部近血管蒂部组织疏松，注水后扩张器重力作用，使扩张器常常向内、向下移位，肩胸区则扩张不充分，给Ⅱ期皮瓣转移带来诸多不便。据以上特点，在Ⅰ期术中一定将三角肌区剥离充分，同时将置入在肩三角肌区的扩张器阀门固定在肩背区，使其对扩张器有一牵拉作用。在胸前区，由于组织疏松，故剥离的腔隙不要大于扩张囊，使腔隙相对狭小些，并将阀门置入颈部锁骨上区，对扩张囊也有牵拉固定作用。在术中注意防止扩张囊移位的同时，我们嘱患者在胸部用弹力绷带固定在扩张的皮肤下方，与术中采取的措施同时起作用，将拟扩张的皮瓣扩张充分，为Ⅱ期术带来便利。
　　对于较小的瘢痕，准备将扩张囊置入瘢痕下时需要选用较大扩张囊，否则将瘢痕扩大，但正常皮肤扩大不足，很难达到预期效果。
　　皮肤软组织扩张Ⅱ期术，如Ⅰ期置入得当，则相对简单，多数为拉拢缝合。只有在Ⅰ期置入不当，才需更多设计，更多切口。对于颏部瘢痕，多采用颌底或颈部皮肤扩张，如颌底有较多正常皮肤时，多采用颌底扩张，在置入扩张器时，扩张器剥离的范围不应超越颈颌角，否则在扩张时，扩张器注满了液体，只是单纯将颈颌角扩起，即将颈颌角的凹陷填平，但并未充分使皮肤扩张，术后上提皮肤，则颈颌角消失，颈部失去了优美的曲线，同时扩张后皮肤回缩，下唇则外翻，虽将颏部的瘢痕切除了，但又造成了新的畸形。而不超越颌颈角将扩张器置入颌底，由于颈颌角的限制作用，则将颌底的皮肤充分扩张，术后不会致颌颈角消失和下唇外翻，则效果满意。
　　
　　2　扩张器容量的选择
　　
　　据我院的临床经验，在头部每修复1cm×1cm秃发区，则需要扩张器容量为3.5～4.0ml；面部修复1cm×1cm瘢痕，则需要6～8ml扩张器容量；颈部为8～12ml，躯干和四肢介于两者之间。近年我们对以上容积又有了新的认识，对于非功能部位，非器官集中部位，则置入相对缺损所需修复面积推算后容量较大的扩张器，这样将皮肤充分扩张，并将术后回缩计算到扩张面积中去，术后由于皮肤组织量充裕，术后切口松弛则瘢痕细小。而对于器官较集中的面部，不但要考虑到修复缺损，同时要考虑到不使口、鼻、眼移位、变形及面部双侧轮廓的对称。故此时要充分考虑到影响因素，权衡利弊，这样才能达到良好的效果。
　　
　　3　手术方法的探讨
　　
　　扩张器Ⅰ期手术切口的选择，可选在正常皮肤、正常皮肤与病损交界及病损上，根据具体的患者采用个性化方案。切口可采用平行于扩张器的长轴或垂直于扩张器长轴。与扩张器长轴平行的切口，有利于扩张器腔隙的止血，而垂直于扩张器的切口，可以早期注水，减少扩张器外露的机会。但现在多用平行于扩张器长轴的切口，垂直切开到埋植扩张器的层次，然后剥离皮瓣，防止皮瓣边缘过薄。对于扩张器置入的层次问题，头面部大家有一致的看法，即头部置入帽状腱膜下，面部则置入皮下，SMAS筋膜浅层。对于颈部，为使皮肤充分扩张，最好置入颈阔肌下，因为颈阔肌下层次清楚，皮瓣较厚，利于充分扩张，扩张后期虽皮肤变薄，但亦不致外露。而躯干和四肢，最好将扩张器置入深筋膜下，置入时，深筋膜下层次清楚，不会剥离时深浅不一，故扩张器不易外露。术中彻底止血十分必要，术中认真止血，结扎较大的活跃出血，电凝较小渗血，注意基底出血的同时，不可忽视皮瓣上渗血，因为我们常将引流管放于低位，扩张囊与基底之间，而扩张囊与皮瓣之间则通常无引流管，这样皮瓣上渗血可积于扩张囊与皮瓣之间，扩张囊较小则可流入基底被引流管引出，而扩张囊较大又注液较少时，则会积于扩张囊及皮瓣之间，不能被及时引出而形成凝血块，凝血块机化分解使皮瓣血运下降，甚至皮肤破溃。故切口不必太小，影响操作和止血，靠过量注水，加压包扎来止血都不可靠，同时术毕尤其是面部，最好用生理盐水将囊腔冲洗干净，将小的颗粒状脂肪清除，防止其堵塞引流管，致引流不畅。放置的负压管必须保持引流通畅，使渗出充分引出，防止血肿形成。有些患者血液处于高凝状态，出血后很快凝结成块，故一定保持持续负压，否则形成了血凝块则无法引出。所以术中注意剥离层次，彻底止血，术后充分引流，各个环节都十分必要。
　　扩张阀门置放的位置，应有利于注液，处于明显易寻找的位置，否则阀门寻找困难，给注液带来诸多不便，故一般放在正常皮肤，平坦部位，不放在瘢痕下。缝合切口时，在距皮瓣边缘约1.0cm处，先将皮瓣与基底固定数针，这样能减轻皮瓣边缘的张力，防止扩张器游移到切口下，减少外露的机会。缝合切口时应防止过密，否则可致皮瓣边缘血运障碍，延迟愈合。
　　
　　4　注液扩张过程中的注意事项
　　
　　注液扩张，分急性、亚急性、慢性三种，对扩张器注液，大家的观点有一定的分歧。我们认为急性扩张不符合细胞分裂增殖的规律，它主要的作用是组织的移植和蠕变而非组织细胞的增殖，所以术后不可以避免出现皮瓣的回缩，切口瘢痕增大、变宽，而慢性扩张才符合组织细胞生长的规律。以组织细胞的分裂增殖为主，故术后的效果才会理想。注液可于术后3天开始，每次注液不必拘泥扩张器容量的大小，而使扩张皮瓣有一定张力即可，3～4天注液一次，注液时不可使皮瓣的张力过大，否则真皮纤维断裂，出现类似妊娠纹样改变，则修复缺损后，效果不理想。面颈部注液时，由于注液的重力作用，扩张皮瓣下部可变薄弱，这在术后要交待患者，用绷带样物品，将扩张囊向上悬吊，可防止扩张囊移位。如果注液过程完成很顺利，通过计算可达到修复的目的，此时，可嘱患者在此状态下维持一段时间，可有效减少Ⅱ期术后皮瓣挛缩。