[左肝叶部分切除治疗肝胆管结石15例临床分析]肝右叶胆管结石

　　[摘要] 目的 探讨左肝叶部分切除治疗肝胆管结石的临床价值。方法 我院自2000年11月至2010年11月行左肝叶切除术治疗肝胆管结石（肝外叶内肝胆管结石）患者15例进行评估。结果 全组患者术后行T管造影检查未发现残留结石。全组患者痊愈出院。部分患者术后随访未发现复发肝内胆管结石。结论 左肝叶切除术治疗肝胆管结石是一种确切的术式。
　　[关键词] 左肝叶切除术; 胆管结石
　　[中图分类号] R364.2+5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-097-01
　　
　　左肝内胆管结石是干胆管结石的常见类型，规则性左肝外切除术肝外叶切除术是可以最大限度的清除含有结石，狭窄及扩张型胆管的病灶。是治疗肝内胆管结石有效确切的术式，但由于肝脏功能和解剖的复杂性，肝部分切除仍是属于难度较大风险较高的手术特别是在基层医院，单纯性的经胆总管取石术后经T管窦道肝管取石 ，难度较大，残留结石率高，病程长治疗费用高，我们自2000年 11月至2010年11月期间。行肝左叶部分切除治疗肝管结石取得满意疗效，现报告如下：
　　1 一般资料
　　全组患者术前经B超及CT或MRCP 检查显示结石位于肝左胆管及肝外胆管，术前无重大心肺功能障碍及凝血功能障碍无急性梗阻性化脓性胆管炎发生。年龄45-60岁，男9例 女6例单纯性肝左叶切除1例。左肝外叶胆管结石伴胆囊结石3例。左肝胆管结石伴肝左叶萎缩3例，左肝胆管结石伴胆管结石与肝内外胆管结石4例。
　　2 手术方法
　　 全组患者用 气管插管全麻 ，经右肋缘下 斜行切口进腹，先切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带分离至肝顶部，将右外叶向下转推。近肝面剪开右冠状韧带，切断左三角韧带。左镰状韧带左侧出切开肝包膜，分开肝实质 血管逐一结扎，切断左外叶门静脉支，左外叶肝动脉和肝胆管，在左冠状韧带起始部深面切除肝左静脉。肝左外叶切除后创面彻底止血，经左肝创面肝管近端用取石钳取石猴，缝合胆管断端，合并肝外胆管结石时常规胆囊切除胆管切开取石，胆道探清除残留结石。放置T管引流。
　　3 结果
　　 全组病人痊愈出院，单纯联合胆囊切除术后24-48H可下床活动术后3-4天即进食，留置T管带着出院时均行胆道造影未发现有残留结石。出院 2-3周后拔出T管，切口感染3例肺部感染2例 对症治疗后痊愈。
　　4 讨论
　　肝内胆管结石在东南亚地区高发，西方国家少见，我国 肝内胆管结石仍占全部胆石症的16%-18%是肝胆外科遇到的突发问题之一。其属于良性疾病但治疗较为困难，疗效不够成为肝胆外科手术的难点之一。自1957年黄志强院士首次应用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，其疗效确切已成为治疗肝内胆管结石的最常用术式[1], 由于左肝管行程长且近似直角汇入肝总管，是结石和狭窄的好发部位，左外叶胆管结石常伴上下段肝管的汇接处狭窄可能经胆总管取尽左肝管内结石，对左肝尤其是左外叶难于取尽的结石伴狭窄，切除左外叶或左肝成为治疗的首选[2]。肝部分切除术风险在于难于控制的出血和损伤胆管。肝脏具有肝动脉 门静脉双重血供和粗大的肝静脉回流，血供异常丰富，切除时易出血，术前应充分准备和检查。在肝门解剖的基础上离断相应的肝动脉门静脉支，切断患侧入肝血流，从而减少切肝出血达到解剖性止血。术中注意结扎创面的血管及胆管，避免术后出血和胆漏发生，同时术中B超定位。若残留的肝左叶胆管有结石，从断面胆管与肝总管两端会师部取石，本组病人中发现2例。全组病人术后T管造影未发现残留结石。
　　总之随着肝胆外科水平的发展，手术禁忌的不断突破。虽然目前手术治疗 肝内的胆管结石以达到一个新水平，可惜疗效不尽人意，仅能使局限性的肝内胆管结石得到根治性治疗。肝左外叶切除术治疗肝胆结石是切实可行和安全可靠的手术彻底，避免结石残留，复发。当前部分大医院采用腹腔镜下达到肝部分切除术已成趋势，但基层医院因条件受限，但应 熟练掌握传统手术方式。除手术外，还应必须结合其他治疗措施如内镜取石，体外冲击波碎石。药物溶石，中西药物的排石等手段进行综合治疗，可能达到理想效果。
　　参考文献
　　[1] 刘颖斌, 全志伟.肝叶切除治疗肝内胆管结石手术适应征与评价 [J].中国实用外科杂志,2009, 29（7）: 545.
　　[2] 梁力建.原发性肝管结石的手术治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2001,21（8）:492-493.