颈椎前路手术中后纵韧带摘除与保留的临床比较:颈椎后纵韧带骨化手术

　　[摘要] 目的 探讨脊髓型颈椎病（CSM）前路手术中后纵韧带摘除与保留的临床效果。方法 对本院1998年5月-2009年7月收治的60名患者。45例行前路减压融合术及后纵韧带摘除术，15例前路减压融合术保留后纵韧带，同时行前路钢板内固定。术前及术后行JOA（17分法）评分。分析比较两种不同治疗方法术前、术后评分并计算改善率。结果 本研究平均随访时间30.3±5.0个月。行前路减压融合术且摘除后纵韧带患者术前JOA评分6.7±2.9分，术后JOA评分12.6±3.8分，改善率为（75±20）%。行前路减压融合术且保留后纵韧带后者术前JOA评分6.4±2.3分，术后JOA评分10.3±2.4分，改善率为（60±21）%。差别有统计学意义（P＜0.05）。
　　[关键词] 脊髓型颈椎病； 前路减压； 后纵韧带； JOA
　　[中图分类号] R826.64[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-117-01
　　
　　脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM）是颈椎病中最常见的一种类型，是由于颈椎退变（包括颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成及黄韧带肥厚）及其继发性改变刺激和压迫脊髓，影响脊髓的血供等原因而造成脊髓受压所引起的一系列病变。严重影响中老年人身体健康。颈椎前路减压自体髂骨植骨和钢板内固定手术已广泛应用于此病的临床治疗且疗效显著。对于骨性致压物术中切除在颈前路减压中的作用已达成共识，而非骨性因素（如增生肥厚的后纵韧带切除与否）仍存争议[1-2]。现将我院1998年5月-2009年7月收治的60名患者行颈椎前路减压手术钢板内固定并后纵韧带切除45例临床疗效好于保留组15例。现报告如下：
　　1 材料和方法
　　1.1 一般资料
　　本组为1998年5月-2009年7月间，以颈前路减压治疗的脊髓型颈椎病60例。按照对后纵韧带处理得方法分为：（1）后纵韧带切除组45例。其中男30例，女15例，年龄45-71岁，平均年龄58岁。病史3月-58月，平均病史20.5月。（2）后纵韧带保留组15例。其中男9例，女6例，年龄47-69岁，平均年龄56岁。病史2月-45月，平均20.1月。患者术前JOA评分为6.7±2.9分。
　　1.2 临床表现
　　一般说来，早期表现为双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖、行走困难。进一步发展可见双侧上肢发麻，握力减弱，容易掉落物品等。晚期症状加重时，偶有便秘、排尿障碍及尿潴留、尿失禁等症状。少见卧床不起，并发头昏、眼花、吞咽困难及面部出汗异常等交感神经症状。
　　1.3 影像学检查
　　X线平片及动力性侧位片可见：椎管矢状径大多小于正常、患者椎体间关节明显梯形变、骨刺形成，少数病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合及前纵韧带钙化等异常表现。MRI可见巨大间盘突出（≥5mm），T1加权像上可见后纵韧带被髓核穿过的条状阴影及后纵韧带阴影增宽。T2加权像上可见程度不等的高信号。
　　1.4 手术方法
　　均采用全麻插管，仰卧位。常规颈前路显露定位，确定施术椎节。采用颈椎Caspar撑开器撑开待减压的椎节。两组均行经前右侧斜切口入路。以颈椎骨刀或椎板钳行椎间隙减压或椎体次全切除减压。随后用刮匙骨赘咬除椎体后缘处骨赘，骨槽内残存的椎间盘、及椎体后缘的骨赘和周边骨质。并潜行扩大，以充分减压。仔细用神经剥离器分离后纵韧带，减压至后纵韧带前方。后纵韧带保留组：减压完成后，椎体间植入自体髂骨或钛网植骨并酌情以颈椎前路钢板做内固定。后纵韧带切除组：以神经剥离器沿后纵韧带纤维走形从近椎体外侧薄弱处插入韧带下并旋转，将后纵韧带提起，用尖刀将切除相应节段后纵韧带，钩起断端以超薄型抢式钳将其咬除。减压至完全解除对硬脊膜的压迫为止。取相应大小的自体髂骨块嵌入骨窗内，用颈椎前路钢板做内固定。
　　1.5 统计学分析
　　所得数据采用SPSS11.0统计软件，t检验分析。P＜0.05为有显著性差异。
　　2 结果
　　随访10-38个月，平均30.3个月。术前JOA评分6.7±2.9分，行前路减压融合术且摘除后纵韧带患者术后JOA评分12.6±3.8分，改善率为（75±20）%。行前路减压融合术且保留后纵韧带后者术后JOA评分10.8±2.4分，改善率为（60±21）%。差别有统计学意义（P＜0.05）。
　　表1两组患者术前、术后JOA评分结果比较（x±S）
　　3 讨论
　　参考赵定麟[3]的相关文献，传统的颈椎前路减压术保留后纵韧带的理由在于：后纵韧带有助于维持颈椎内源性稳定，且能起到保护脊髓、椎管及避免硬膜外血肿形成的作用。现代学者更多的认为，彻底减压是脊髓型颈椎病前路手术的首要目的。因此，肥厚的后纵韧带和脱出的髓核应该去除。
　　综上所述，对于脊髓型颈椎病前路手术是否摘除后纵韧带，应根据患者后纵韧带骨化部位、范围、椎管狭窄率和影像学表现，采取摘除及保留后纵韧带。对符合后纵韧带摘除指征的患者，切除后纵韧带后，改善率显著提高。
　　参考文献
　　[1] 王新伟，陈德玉，袁文等.后纵韧带切除在颈前路减压中的作用[J].第二军医大学学报，2004，25（3）：311-313.
　　[2] 白成瑞，李康华，王炳强等.脊椎型颈椎病后纵韧带切除与保留的疗效比较[J].颈腰痛杂志，2009,39（3）：203-206.
　　[3] 赵定麟．颈椎伤病学[M]．上海：上海科技出版社，1993：327.
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