头颅外伤后合并真菌感染1例并文献复习:

　　[关键词] 头颅外伤;真菌感染 　　[中图分类号] R619+.3 [文章标识码]A[文章编号] 　　 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择2007年12月25日入住我院ICU的患者1例。患者,男,34岁,因头痛、发热伴烦躁、小便失禁,9小时后入院。入院前一天患者出现解黄色稀便,头痛、发热,体温38℃,无畏寒、寒战,自服“克感敏、头痛粉”(具体不详)症状未见好转。头痛呈持续性并进行性加重,无恶心、呕吐。
　　1.2 方法 入院时查体:T:39℃,BP:147/70mmHg,HR:85次/分,无杂音,肌软、肝脾未及、双下肢无浮肿,腱反射减弱,病理征可疑阳性,呼之无反应,双侧瞳孔3.5mm,对光反射迟钝,颈抵抗,双肺呼吸音粗,四肢肌力正常,余无异常。
　　辅助检查:血常规:WBC:28.1×10⁹/L、N93%、L7%,Hb141g /L,HCT0.40L/L;血电解质Na+126.7mmol/L,Cl- 86mmol/L, K+ 2.96mmol/L,随机血糖32.6mmol/L;血尿淀粉酶正常;肾功能、肝功能正常;心肌酶正常;尿常规:正常,尿酮:++;DIC全套:PT17.8’S,APTT28.7’S,TT20’S,FIB,0.45g/L,D-二聚体:++,胃内物(OB):++++;动脉血气分析:(FIO2 9%)pH:7.20,PCO2:37mmHg,PO2:111mmHg,BE:-19.3mmHg/L,Lac:9.1 mmol/L;血培养:2次阴性,头颅CT:未见异常。入院后2小时,患者出现剧烈头痛伴烦躁不安,神志不清,小便失禁。
　　入院后给予美罗培南1.0g每天两次,青霉素800U 每天两次抗炎,以及脱水,镇静,保护胃粘膜治疗7天。然后转入普通病房,第二天患者开始出现发热,体温最高达39.8℃,为持续性高热,无畏寒、寒战,脑膜刺激征阳性。追问病史:患者2001年有头颅外伤史,间隙性脑脊液漏,有慢性鼻窦炎史,经常口服抗菌药物。
　　复查血常规:WBC8.7×10⁹/L、N82.2%,L13.2 %;动脉血气分析:PCO2:35mmHg,PO2:149mmHg,BE:3.4mmHg/L,1ac 1.2mmol/L;空腹血糖:5.2mmol/L。复查头颅CT:脑内未见异常,副鼻窦CT:双侧乳头炎、右上颌窦底部囊肿,血培养:白色念球菌,深静脉导管培养:白色念球菌,立即行腰穿检查:测颅内压245mmH2O,RBC:4mmL , WBC:28mmL,蛋白:++,GLM:2.5mmol/L,CL:105mmol/L,pr:0.82g/L隐球菌及抗酸杆菌(-),PCR巨细胞病毒(HCMV-DNA)、单纯疱疹Ⅱ型(HSV-DNA)、单纯疱疹普通型(HSV-DNA)均为阴性,结核杆菌(TB-DNA)检测正常。双螺旋CT:右侧额窦前壁,外壁,后壁多处陈旧性骨折,右侧额骨眶板,筛板陈旧性骨折,致前颅窗底与鼻腔相通,右侧额窦、筛窦,内见少量积液,鼻骨陈旧性线型骨折。
　　真菌性败血症诊断明确,给予大扶康200 mg 每天两次,1天后改为伏立康唑针剂(商品名:丽福康)200mg 每天两次,
　　1.3 疗效判定
　　治疗两天后体温高峰开始下降,用药7天后体温正常,头痛缓解,脑膜刺激征阴性,病理征阴性。14天后血常规正常,肝肾功能正常。继续静脉治疗,共计23天;续贯口服伏立康唑片剂200mg Bid六周。
　　2 结果
　　治疗后,患者神志清楚,对答切题,体温正常;复查血常规正常,肝肾功能正常,未出现视觉障碍。追踪2年病人健康。
　　3 讨论
　　深部真菌感染[1]诊断困难,主要依靠临床表现和对临床标本的实验室检查进行综合分析。临床表现可因感染部位,宿主状态的不同而不同,而且临床表现和体征不具有特异性,不易与细菌感染相区别,但临床上某些表现仍然有一定的提示意义。如头痛、意识改变、抽搐、颈强直、灶性神经体征提示念珠菌或隐球菌。真菌血症通常发生于免疫功能低于的患者,其死亡率可高达63-68%[2]。真菌血症的诊断以血培养阳性为重要依据。但由于真菌血症的病原体在血液中存留时间较短,导致血培养阳性率不高,同时真菌血症临床缺乏典型表现,早期诊断较困难。自然界广泛存在真菌,而呼吸道尤其鼻腔也是真菌定植的部位,当鼻解剖结构发生改变,局部的真菌得到繁殖,此时机体抵抗力下降时非侵袭性真菌变为侵袭性菌血症。本例患者发生真菌血症为鼻窦炎及外伤后头颅正常解剖结构发生变化,血脑屏障破坏所致。据文献报导,鼻组织细菌培养,均为阳性,其中以曲霉菌,酵母菌为多见[3]。鼻脑真菌病是侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的主要死亡原因。鼻窦真菌感染可能蔓延至颅内,根据病程可分为急性播散性、血性播散性、慢性播散性[4]。真菌血症绝大部分发生于患者存在严重基础疾病,一旦发生应选择抗真菌抗菌谱广、作用强的药物,及时控制真菌血症。本例患者发生急性侵袭真菌败血症,由于及时选择了抗真菌范围广及针对曲霉菌的伏立康唑药物,使病情得以控制。本病例提示我们,对于白色念球菌性真菌血症合并颅脑损伤的患者,为了避免曲霉菌的感染及时选用伏立康唑可以及时有效地控制曲霉菌的隐形病灶,提高临床抢救成功率。
　　参考文献
　　[1]周新.解读侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) [J].中国实用内科杂志,2006,21: 1752-1753.
　　[2]陈文彬.深部真菌感染病原性诊断概述[J].中国实用内科杂志,2002,22:5-6.
　　[3] 邓仁跃,王则胜, 陶泽璋.鼻腔鼻窦真菌感染68例临床分析[J].武汉大学学报(医学版),2004,25:606-607.
　　[4]陈佰义.深部真菌感染的诊断与治疗[J].辽宁医学杂志,2004,18:114-117.