漫谈辨证论(施)治这个茨木【漫谈中医的辨证(三)】

　　二、八纲证候之间的关系 纷纭复杂的疾病,在其病变的过程中所表现的证候也是十分复杂的,因而中医在临床也就有着与之相应的多种辨证方法。但是无论证候多么繁复,都可以用八纲予以归纳,也就是说,它们都有共同之处。如就病位而言,非在表即在里;就病性而言,非寒即热;就正邪的交争对比而言,非虚即实;就证候的类别而言,非阴即阳。因此,八纲作为各种辨证方法的总纲,所反映的是疾病证候的某一方面的病理特征。但是,八纲中的任何一纲都不是孤立存在的,而是彼此之间相互联系不可分割的。如辨别表里必须与寒热虚实相联系;辨别虚实又必须与表里寒热相联系;辨别寒热也必须与表里虚实相联系。因为,疾病的变化往往是表里、寒热、虚实交织在一起,错综复杂的,并不是单纯而孤立表现出来的;同时,在一定的条件下,证候的性质还可以出现不同程度的转变,如表证入里,里证出表,寒证化热,热证转寒,由实致虚,因虚致实等。当疾病发展到严重阶段时,甚至可以出现与疾病的本质相反的症状表现,如真寒假热,真热假寒,真虚假实,真实假虚等。因此,在八纲证候中,既要掌握各纲证候的基本特点,又要把握八纲之间的相互联系,通过综合分析、全面联系、灵活辨运,才能对疾病的现阶段证候,有比较正确的认识。
　　综合八纲证候之间的关系,大体可归纳为证候相兼、错杂、真假、转化等几个方面。
　　(一)证候相兼 八纲的证候并不是孤立的,常常是两种以上的证候相兼出现的。如表与里都可以与寒、热、虚、实相兼出现。就表证而言,可以有表虚、表实、表寒、表热之不同。对此,在前面已有所介绍。一般说,表虚是指卫气虚,表实是指邪气盛。就表证而言,表虚有汗,表实无汗;表虚常兼热,表实常兼寒。但也有表实热证者。以上是表证与寒、热、虚、实相兼者。
　　里证又有兼寒、兼热、兼实、兼虚之不同证候。如里寒证可见恶寒肢冷、口淡不渴、腹痛腹泻、大便稀薄,小便清长,恶心呕吐,舌淡苔滑,脉沉迟等;里热证可见发热不恶寒、反恶热,口渴、汗出,烦躁不安,脉数,舌红、苔黄等;里虚证可见倦怠乏力,食少腹泻,心悸气短,或遗精滑泄,或二便失禁,舌质胖嫩,脉沉弱等;里实证可见发热烦躁,甚至谵语,气粗腹胀,大便秘结或稀臭,舌苔黄燥,脉沉实有力等。
　　证候相兼,按理不应有表虚寒、表虚热、里虚寒、里虚热等。但因虚寒俱与阳虚有关,虚热均与阴虚有关,故表虚寒,实际即里虚寒,表虚热,亦即里虚热,后文还要介绍。
　　一般说来,相兼证候的临床表现,大体相当于有关纲领证候叠加的表现。
　　(二)证候错杂 在八纲辨证中,当病位或病证的性质相反的证候同时并现时,就称之为证候错杂。较为常见的有表里错杂、寒热错杂,虚实夹杂等几种情况。
　　表里错杂,亦称为表里同病,是指表证和里证同时并见的情况。发生这种情况的途径大体有三个方面:一种是发病初起即为表里同病的,如发热恶寒和呕恶腹泻同时出现(类似西医说的胃肠型感冒,或胃肠炎之类);一种是先有表证,由于饮食不当或情志内伤,而使外邪未解,又及于里,表现为发热恶寒头痛等尚在,继又出现腹痛、腹泻,或胸胁胀满等症状者;另一种是本有内伤杂病未愈,又加外感风邪之类。
　　由于表证或里证往往与寒热虚实有关,因而表里同病有很多证候。如表里俱热、表里俱寒、表寒里热、表热里寒、表里俱实、表里俱虚、表虚里实、表实里虚等等。举例说,表寒里热(又称寒包火)证,既有发热恶寒,无汗,头痛身痛等表寒证,又有烦躁、口渴、气喘等里热证。《伤寒论》所说的“大青龙汤证”便是如此。
　　寒热错杂,是指寒证和热证同时并见的情况。寒热错杂除上述的表里寒热错杂的证候外,还有上热下寒、上寒下热以及脏腑经络之间的寒热错杂证候。例如,胃中灼热、呕吐酸苦之物;或者牙龈肿痛、口干喜冷饮、头胀目赤等,都属于上热证,同时又见腹痛喜按、大便稀薄、腿重足冷等的下寒证;又如呕吐清水,嗳气吞酸,饮食不化,胸腹胀冷等属于寒在上,同时又见大便秘结或稀臭黏滞,小便黄短等下热证,便是上下的寒热错杂证。
　　寒热同时并见,除了要分清表里上下脏腑经络之外,还要分清寒热孰多孰少和先后主次。而要辨别这些情况不仅要注意症状、脉象、舌象,还要询问病史,身体有无偏寒偏热况,以及发病和治疗经过等等,这样全面考虑,才能获得正确的诊断。
　　虚实夹杂,即同一患者在同一时期存在着正虚和邪实两方面的病变,也称为虚实错杂。这种情况多出现在正邪抗争相互消长的慢性病过程中,其中又有虚中夹实、实中夹虚的不同病机。前者以虚为主,后者以实为主。但也有虚实并重者,如鼓胀病人,既有腹部膨隆、青筋暴露、二便不利、舌质红绛的实证,又有四肢消瘦、疲乏无力、语声低微、食少腹胀、脉象沉细等虚证,这是实中夹虚证。又如干血痨病人,既有形容消瘦、肌肤粗糙如鳞甲交错、五心烦热、食欲不振等虚象,又有月经闭止、舌质紫黯、脉沉涩有力等实证,此是虚中夹实者。再如,病人既有痰涎壅盛、喘咳胸满的实证,又有动辄喘甚、形寒肢冷、小便失禁等虚证,则属于虚实并重的证候。总之,对于虚实错杂证的辨别,必须分析虚实的孰多孰少、邪正的孰缓孰急,才能决定治疗的方案。
　　以上证候错杂的情况虽然是分别介绍的,但在临床上往往是表里寒热虚实交错相兼出现的,例如表寒与里热杂见、表实热与里虚寒杂见等。特别是里证,由于范围极广,因而脏腑病之间的虚实寒热错杂的证候,也是极其错综复杂的,辨证往往相当困难,必须认真分析。
　　(三)证候真假 在疾病发展的严重阶段,有时会出现与疾病的真实本质(即病机)相反的“假象”,这种情况总称为证候的真假。较为常见的有寒热的真假和虚实的真假。
　　寒热真假 寒热的病理表现为证候的寒热,这是不难理解的,临床也容易分辨。但是,当病情发展到寒极或热极的严重阶段时,就可能出现病机属寒反见热象,或病机属热而反见寒象的真寒假热(水极似火),或真热假寒(火极似水)的情况。
　　真寒假热 即内有真寒而外现假热的证候。这种证候是因阳气虚衰,阴寒内盛,阳气被逼于外所致,所以又叫“阴盛格阳”、“寒极似热”证。其症状表现如:身热面红,口渴咽干,烦躁不宁,脉浮大等。以上看似热象,但详细诊查发现,身虽热而不高,且四肢清冷、喜盖衣被;面红如妆而非满面通红;口渴但不欲饮水或喜热饮;烦躁不宁但禁之即止,且疲乏无力;便秘而不干结,或下利清谷;小便清长或尿少水肿;脉虽浮大但按之无力,舌淡苔滑等。
　　真寒假热证较多见于暴吐暴泻,严重脱水或久病重病,心力衰竭时。
　　真热假寒 是指内有真热而外现假寒者。这种证候主要是因为热邪内盛,阳气被郁闭而不能外达于表所致。由于阳热内聚,阴气被格拒于外,故真热假寒亦称为“阳盛格阴”或“热极似寒”。其临床表现如:手足凉甚至四肢逆冷,脉沉伏,看似寒象,但身热,不欲盖衣被,手足凉而胸中灼热,或渴喜冷饮,口臭、龈烂,大便燥结,小便短赤,脉虽沉伏但按之数而有力,舌红苔干黄等。
　　真热假寒证多见于热性病而周围循环不良时。如患“流脑”高热时,突然出现面苍白、嗜睡,神昏,四肢清冷,烦躁不安等,就属于此类证候。
　　在辨别寒热真假时,一般假象多表现在四肢、皮表或面色方面,而胸腹和心中的症状(即里证)多为疾病本质(真)的反映。如四肢凉,而胸腹确之甚热,或虽身凉而不欲盖衣被,就属假寒,其与真寒的身卧、喜盖衣被的表现迥然有别;又如假热的面红,是在面色苍白的背景上仅见两颧浅红娇嫩,与真热的满面通红大相径庭。