护士延续注册申请审核表

　 温馨提醒：

　该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写。

　 护 护 士 延 续 注 册 册

　 申请审核表

　 中华人民共和国卫生部制

　 填

　表

　说

　明

　1．本表供申请护士延续注册使用。

　2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

　3．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。

　4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

　5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

　6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

　7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

　8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

　9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

　 护士延续注册申请审核表

　 填报日期：

　2017

　 年

　04

　 月

　28

　 日 1 1 ．申请人情况

　 姓

　名 陈晚 性

　别 女 民

　族 苗族 出生日期 1986

　 年

　04

　 月

　 09

　日 国

　籍 中国 身份证号 520111********2421（身份证须在有效期内）

　毕业学校 贵阳护理职业学院 所学专业 护理 学

　制 三年 学

　历 中专 学

　位 无 健康状况 良好 毕业时间 2010

　年 07 月

　08 日 护士执业证书编号 201152000426 专业学习经历

　 2007 年 9 月-2010 年 7 月

　就读于贵阳护理职业学院

　2 2 ．申请人工作单位及工作详情

　工作单位名称 贵安新区 ** 乡卫生院 （请按照医疗机构执业许可证上的名称填写）

　单位登记号 G **** 064052011111C **** （请按照医疗机构执业许可证上的登记号填写）

　行政区划 贵州省(自治区/直辖市)

　贵安新区

　 地区(市)

　县（区）

　邮政编码 550025 单位电话 0851-8379**** 工作科室 门诊 技术职称 护士 工作类别 临床护理 职务 无 参加工作时间 2011 年

　 04

　月

　25

　 日

　 此处请贴上本人近期 1 寸免冠照片。

　 3 3 ．申请人签名

　陈 晚

　4 4 ．申请人工作单位意见 （由工作单位填写）

　工作单位意见：

　 同意

　 不同意 □

　 单位法定代表（授权者）签字

　黄**

　 单位盖章

　 填写日期

　 2017

　 年

　04

　 月

　28

　日

　 5 5 ．注册机关意见（由注册机关填写）

　准予延续注册 □

　 不准予延续注册 □

　 不准予延续注册理由：

　注册机关盖章

　填写日期

　 年

　 月

　 日

　此处请加盖工作单位公章。