[19例延迟性脾破裂的诊治分析]脾破裂的症状

　　[摘要] 回顾性分析19例延迟性脾破裂的临床资料，18例接受外科手术治疗后完全康复，其中脾切除15例，脾部分切除3例，1例因失血性休克死亡。早期诊断和及时的外科手术治疗，可提高延迟性脾破裂的治愈率。
　　[关键词]脾破裂; 手术
　　[中图分类号] R657.6+2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-202-01
　　
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组共19例，男性18例，女性1例;年龄19～71岁，平均41.5岁。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤5例，钝击伤2例;均为腹部闭合性损伤。伤后出现脾破裂症状的时间均超过48小时。其中2～3天3例，4～7天8例，8～14天7例，30～40天1例。合并左胸肋骨骨折9例，其中3例左侧并发血气胸;肺挫伤2例，脑挫伤1例，硬膜外血肿1例，左肾挫伤1例。
　　1.2 临床表现及治疗过程 19例中道路交通伤18例伤后即行腹部B超及X线摄片检查，10例行腹腔穿刺检查，未发现腹腔积液及隔下游离气体征象，初步排除腹部脏器损伤，仅有9例外伤后诉左侧腹痛或左季肋部疼痛，经休息或对症治疗后疼痛缓解。1例在治疗过程中回忆起1个月前曾不慎左季肋部被铁器撞伤，当时疼痛较轻，不予重视而未就医，1个月后在奔跑时突然左上腹剧痛、出汗，确诊为脾破裂。1例因脑挫伤住院治疗4天后突然出现休克，因未及时诊治经抢救无效死亡，经尸检证实为脾破裂。
　　1.3 手术方法和结果 除1例因失血性休克死亡外，本组行脾切除15例，脾部分切除3例，均痊愈出院。
　　2 讨论
　　Mclndoe于1932年首先将迟发性大出血命名为“迟发性”脾破裂，并对其症状进行描述[1]。迟发性脾破裂（delayed rupture of spleen,DRS）是指脾伤后超过48小时才出现腹腔出血症状的脾破裂，80%在伤后2周内有出血症状，少数病例时间更长。是外伤性脾破裂的一种特殊类型。约占脾外伤的12%-15%。[2]现认为DRS指被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成局限性血肿,可因轻微外力影响或者胀破被膜或血凝块而发生[3]。由于早期伤后症状不典型未及时就诊或合并其它部位损伤延误了早期诊断和治疗，造成误漏诊，具体原因：(1)症史不典型，医患双方忽略。延迟性脾破裂均有不同程度外伤史，但因隐匿期较长或受伤程度轻而未引起重视。(2)询问病史和体检不仔细、不全面。当延迟性脾破裂出现症状时，多数病人有较典型的失血性休克、腹痛，只要仔细询问病史，全面体格检查，不难做出诊断。(3)临床征象不典型，延迟性脾破裂常不以急腹症为主，仅表现有左上腹区持续性疼痛，偶有左肩放射痛。当脾破裂裂口较小，出血缓慢而量不多时，血液集于下腹部，这时无失血性休克表现或仅表现为局限性腹膜炎，易误诊或漏诊。(4)早期未做必要辅助的检查或盲目相信入院时的初步检查结果，轻易排除腹部钝性伤的诊断。(5)缺乏对延迟性脾破裂特殊性的认识，当症状出现后未及时发现，从而导致误诊。(6)患者外伤后怀疑有脾损伤可能时，应让患者卧床休息，密切观察生命体征及腹部病情，及时复查血常规及腹部B超，病情有变化及时转手术治疗。
　　早期明确诊断、积极手术是成功治疗延迟性脾破裂的关键。除仔细询问病史、认真体检外，还应积极进行相关检查，如腹部B超、CT、胸腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺等。延迟性脾破裂确诊后应果断采取手术治疗，传统的手术方法全脾切除，近年来，随着对脾脏重要功能的认识及临床诊断和技术的进步，尤其在体液免疫和细胞免疫中的重要作用，为了减少无脾脏所带来的不良影响，特别是全脾切除后带来的凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection OPSI）.在坚持抢救生命第一，保留脾脏第二的原则下，尽量保留脾脏的原则已被大多数外科医生所接受，但对于那些脾脏损伤部位水肿程度重、损伤部位血块机化、空洞形成等，直接缝合修补容易失败，甚至形成死腔感染，主张采用脾部分切除或阶段性脾切除[4，5，6]。
　　参考文献
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　　[3] 吴在德，吴肇汉 外科学[M]七版,北京：人民卫生出版社，2008：405.
　　[4] 郑启昌.脾损伤手术方式的选择[J].临床外科杂志，2003，10(4)：204-205.
　　[5] 邢雪，李洪，欧坤，等.脾脏保留手术的适应证与手术式探讨[J].中华肝胆外科杂志，2003，8(10)：627-628.
　　[6] 夏穗生 我国脾脏外科的发展回顾，[J] 中国实用外科杂志，2004，24（12）：705-707.