卫生许可证延续审批表
来源：初中周记 发布时间：2020-10-24 点击：
卫生许可证延续审批表 表一 单位名称
单位地址
法定代表人
应体检 人数
使用面积
发证日期
许可证号 长卫
字〔
〕第
号 经办人
联系电话
提交资料 1．卫生许可证延续申请表□ 2．原卫生许可证□ 3．公共场所卫生许可告知承诺书□ 4．卫生检测或评价报告（一年内）□ 5．经营场所的内部结构平面图□ 注：以上材料一式二份。
保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有效规范、标准和规定。生产经营场地、卫生设施、布局与原核准内容一致。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人）签字：
申请单位：
（公章）
年
月
日
表二
复核内容 一、单位名称、法人、负责人、生产经营方式和生产经营范围，生产经营场所地址与原核准的内容。（一致，不一致）
二、生产经营场所、布局（有、无）变更。
三、卫生设施审查情况：
1、清洗设备 □
消毒设备 □
保洁设施 □
盥洗设施 □
2、照明设施□ □
3、卫生间 □
4、预防控制蚊、蝇、蟑螂、鼠和其他病媒生物的设施设备□ □
5、空调通风系统 □
6、废弃物存放专用设施设备□ □
7、禁止吸烟警语和标志□ □
四、自检机构：（有、无）。
五、卫生管理组织、制度（有、无）。
六、从业人员健康检查和卫生培训（1.达到 2.未达到）100%。
七、有效的相关监（检）测检验证明（有、无）。
卫生学评价：
监督员：
监督科长：
年
月
日
年
月
日
主管所长意见：
签字：
年
月
日
卫生计生行政部门意见：
年
月
日 备注：
注：1.此表一式二份。
2.以上项目须填写齐全。
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