水利工程质量检测单位乙级资质认定（变更）申请表

　附件 2

　 水利工程质量检测单位乙级 资质认定（变更）申请表

　申请单位：

　 （盖章）

　申请专业：

　填表日期：

　中华人民共和国水利部制

　 填

　 表

　 须

　 知

　一、本表应使用计算机打印。

　二、本表第一至第七部分由申请单位如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

　三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

　四、本表填写时如需加页，可自行添加。

　一、检测单位法定代表人声明

　 本人

　（法定代表人）

　 (身份证号码)郑重声明，本单位填报的《水利工程质量检测单位资质等级申请表》及附件材料全部属实，并与全国水利建设市场监管服务平台上公开的信息一致。如有提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受有关水行政主管部门依据有关规定给予的处罚。

　检测单位法定代表人：

　 （单位公章）

　（签名）

　年

　月

　日

　二、检测单位基本情况

　单位名称

　设立时间

　单位地址

　联系电话

　邮政编码

　传

　 真

　电子邮箱

　统一社会信用代码（工商营业执照注册号、事业法人登记号）

　发证机关

　注册资金

　经济性质

　开户银行

　开户银行账号

　计量认证 证书号

　发证机关

　法定代表人

　职务

　职称

　技术负责人

　职务

　职称

　在编人员总数

　专业技术人员数

　高级职称人数

　中级职称人数

　仪器设备 总台（套）数

　仪器设备固定 资产原值（万元）

　工作面积（m2 ）

　房屋建筑面积（m2 ）

　申请资质类别等级 □岩土工程类甲级 □混凝土工程类甲级 □金属结构类甲级 □机械电气类甲级 □量测类甲级

　备注

　三、技术负责人基本情况

　 姓名

　性别

　出生年月

　照

　片 职务

　职称

　学历

　何时/何校/ 何专业毕业

　检测工作从业年限

　 办公电话

　移动电话

　工作经历：

　受过何种奖励或处分：

　申报材料属实。

　本人签名：

　 年

　月

　 日

　四、检测人员一览表

　序号 姓名 证书编号 职称 专业 学历 检测年限 备注

　五、主要试验检测仪器、设备清单

　设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元）

　量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人

　六、检测能力一览表

　序号 检测能力 对应计量认证证书附表位置 对应表五中试验检测仪器、设备 编号及名称 类别 检测项目 检测参数 页码 序号 1 岩土工程类 土工指标

　 „ „

　 „

　„

　密度 第3页 12 3、天平 6、环刀 7、„ 2 颗粒级配 第3页 14 „ 3 „ „ „

　4 岩石（体）指标 „ „ „

　„

　抗剪强度

　5 弹性模量

　6 „

　 „ „

　 „ „ „

　 （表内所填为举例内容，请申请单位根据实际情况填写）

　七、检测业绩一览表

　序号 工程名称 工程等级 工程地点 工程开竣工时间 检测工作起止时间 检测内容 检测合同额 （万元）

　检测成效 1

　 2

　 3

　 5

　 6

　 7

　 8

　 9

　注：1、“检测工作起止时间”为检测委托合同约定的正常检测服务期； 2、“检测内容”为合同约定的检测范围或部位； 3、“检测成效”为委托方对检测单位所承担的工程项目检测工作的评价意见