劳动能力鉴定专家组确认表

　劳

　动

　能

　力

　鉴

　定

　专

　家

　组

　确

　认

　表

　请本次鉴定的专家组成员对鉴定意见签字确认。

　专家组成员 1（主检）签字：

　专家组成员 2 签字：

　 专家组成员 3 签字：

　年

　月

　日

　温馨提示：

　 一、申请人应用钢笔、签字笔填写鉴定表封面及劳动能力鉴定信息表各项信息，如有疑问请查阅“许昌工伤保险”微信公众号，或咨询工作人员。

　 二、申请劳动能力鉴定除按规定填写本表外，一并提交以下材料：

　 (一)工伤职工身份证复印件、近期一寸免冠照片；

　 (二)工伤认定决定书；

　 (三)伤后诊断证明、完整病例、影像医学资料（如：X 光片）等，属于职业病的，提交职业病诊断（鉴定）证明； (四)属于下列情形之一的，应当分别提交相应材料：

　 1.申请非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定的，按照当期鉴定公告发布的信息提交相应材料。

　 2.申请工伤职工伤残等级复查鉴定的，提交原劳动能力鉴定结论。

　 3.工伤职工申请旧伤复发鉴定的，提交首次受伤后原始诊断资料；原在军队服役，因战、因公负伤致残的职工，申请旧伤复发鉴定的，提交革命伤残军人证。

　 4.申请工伤职工停工留薪期延长鉴定的，提交协议医疗机构出具的病情证明。

　 5.申请委托鉴定的，提交书面委托书，应当注明被鉴定人基本信息、委托鉴定事项、委托鉴定部位；委托鉴定伤与非伤、新伤与旧伤界定，用于工伤认定的，提交当地人力资源和社会保障行政部门调查核实的详细事故经过。

　 6.申请工亡职工供养亲属劳动能力鉴定的，提交被鉴定人与工亡职工供养关系的证明材料。

　 三、除委托鉴定的特殊规定材料，以及诊断资料需提供原件外，本提示第二条规定的材料均提供原件核对后保留复印件。申请人对上述提交资料的真实性负责。

　请您及时关注“许昌工伤保险”微信公众号，许昌市劳动能力鉴定委员会将通过该公众号发布鉴定信息。

　许昌 市劳动能力 鉴定表

　用

　人

　单

　位

　：

　 姓

　名

　：

　被鉴定人 身份证复印件 粘贴处

　 许昌市劳动能力鉴定委员会

　制

　许昌市劳动能力鉴定信息表（申请人填写 ）

　个人信息栏 姓

　名

　 身份证号码

　 近期 一寸 免冠 照片 工伤认定决定书编号

　联系地址：

　邮编：

　联系电话：

　（手机）

　 （固话）

　用人单位信息栏 用人单位名称：

　用人单位经办人：

　联系电话：

　联系地址：

　邮编：

　申报鉴定事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

　□ 1.非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定；

　□ 2.工伤职工伤残等级鉴定； □ 3.工伤职工伤残等级复查鉴定；

　□ 4.工伤职工旧伤复发鉴定； □ 5.工伤职工停工留薪期延长鉴定；

　□ 6.工伤与疾病因果关系鉴定； □ 7.工亡职工供养亲属劳动能力鉴定；

　□ 8.委托鉴定； □ 9.工伤职工辅助器具配置鉴定，申请配置项目

　 ；

　 □ 10.其他。

　 申请主体（请在□内打√单项选择）

　□ 1.用人单位；

　□ 2.工伤职工或者其近亲属；

　□ 3.社会保险经办机构；

　□ 4.其他；

　申请人签名或盖章：

　年

　月

　日 申报单位盖章：

　年

　月

　日 许

　昌

　市

　劳

　动

　能

　力

　鉴

　定 （

　结

　论

　）

　表

　伤病检查情况：

　 专家组意见：

　 许昌市劳动能力鉴定委员会结论 经审定，该职工的鉴定结论为：

　 □ 1.经鉴定，（

　）完全丧失劳动能力条件。

　□ 2.经鉴定，符合伤残等级（

　 ）级；护理等级为（

　）护理依赖。

　□ 3.经复查鉴定，符合伤残等级（

　 ）级；护理等级为（

　）护理依赖。

　 □ 4.经确认，（

　）旧伤复发。

　 □ 5.经确认，（

　）延长停工留薪条件，延长期限为（

　）。

　 □ 6.经确认，工伤与疾病之间（

　）因果关系。

　 □ 7.经鉴定，工亡职工供养亲属（

　）完全丧失劳动能力条件。

　□ 8.受申请人委托，该职工

　。

　□ 9.经确认，（

　）配置辅助器具（

　 ）的条件。

　 □ 10.经鉴定

　年

　月

　日

　备 注 提示：《河南省劳动能力鉴定管理办法》第十八条：申请鉴定的单位或个人，对初次劳动能力鉴定结论不服的，应在收到鉴定结论之日起 15 日内向省劳动能力鉴定委员会办公室提出再次鉴定申请......省劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为最终结论。