【全麻保留自主呼吸行食道异物取出术的麻醉处理】全麻食道取异物

　　[关键词] 全麻;自主呼吸;世道异物取出术 　　[中图分类号] R826.2+4 [文章标识码]A[文章编号] 　　 　　食管异物是消化科常见的急诊,异物以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物类异物最常见,常发生于食管入口处,其次为食管中段,发生于下段者较少见。较小的异物可以在消化内镜下取出,一般病人可以耐受,而较大的食道异物则需要在食道镜下取出,病人一般不能耐受,需要在麻醉下取出。常选择粘膜表面麻醉和全身麻醉气管插管。表面麻醉下的手术操作使许多患者都有一种恐惧感,恶心、呕吐、呛咳等手术难以忍受和不舒适的感觉明显。全身麻醉气管插管需用肌肉松弛剂控制呼吸,麻醉时间长,手术时间短,气管插管和食管镜都占据口腔位置影响异物取出,而采用气管导管通气术后拔除时可引起高血压、心动过速等心血管反应及躁动、呛咳等不良反应。我们总结了52例全麻下保留自主呼吸应用鼻咽通气道经鼻腔置入管理气道取食道异物的体会,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料2006年1月至2009年12月我院全麻下行食道异物取出术52例,男30例,女22例,年龄60～85岁,异物停留时间24h以内32例,24～48h20例。异物种类:枣核31例、鸡骨片21例;术前拍x线片确诊异物位置,无显著肺功能异常及严重心血管系统疾病,体重42～88kg,患者术前均禁食8小时、禁水4小时以上,并签署麻醉知情同意书。
　　1.2 方法患者入室后建立静脉液体通道,静滴复方氯化钠注射液,监测ECG、SpO2和无创血压。静注东莨菪碱0.005mg/kg,取仰卧位,于呼吸回路三通处连接监测呼气末二氧化碳分压、气管导管接头处连接鼻咽通气道[1](泰科医疗器械)见(图1)。视患者性别、鼻孔大小,选择26～30F鼻咽通气道不等,并涂抹石蜡油润滑,鼻腔用1%丁卡因表麻,麻醉诱导缓慢推注芬太尼0.3～0.4ug/kg,然后静脉注射丙泊酚1～1.5mg/kg,麻醉维持用注射泵泵注丙泊酚4～6mg/kg/h。期间将连接备好的鼻咽通气道(见图2)置患者鼻前庭部,氧流量2～4L/min,保留患者自主呼吸。待患者呼之不应,意识消失,睫毛反射消失后,置入鼻咽通气道,头后仰进行食管镜下异物取出,手术中严密监测生命体征,如发生呼吸暂停,PETCO2 监测无波形、SpO2〈85%,迅速手控麻醉机呼吸气囊加压经鼻咽通气道给氧行人工辅助通气,恢复血氧饱和度。术毕待患者清醒、意识恢复,SpO2吸空气时 〉92%,送回病房。
　　2 结果
　　 52例食道异物在全麻下均顺利取出异物,无不适。均无大出血、纵隔感染等严重并发症发生。其中有9例肥胖、颈短的患者发生呼吸暂停,最低SpO2〈80%,经鼻咽通气道辅助通气后,可见随手控通气时胸廓起伏,无须停止手术,数秒钟内恢复血氧饱和度。有5例发生少量鼻出血无需处理。无呕吐、返流发生。手术时间最短5分钟,最长24分钟,平均8分钟。
　　
　　3 讨论
　　研究表明,鼻咽通气道是属于相对气道开放的一种器具,与气管导管相比,在置入和拔除时患者的心血管反应极轻[2],病人的依从性极强。鼻咽通气道是从病人的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道,长度一般是从鼻前庭到咽腔声门的前方[2]。通过调节插入的深度,解除咽腔组织或器官对声门的梗阻,例如舌后缀的问题,并且可以通过鼻咽通气道的腔吸引咽腔的分泌物,这样就有效的保障了上呼吸道的通畅,为提高加压给氧的效率提供了保障。管道本身是韧性强的材料做成,只要粗细适合,长短适中,全部插入后不仅可以支撑起咽后壁,而且导管的前端正好位于声门口,通过此导管可进行短暂间歇正压通气,保证正常通气量。食道异物取出术时,由于与术者共用口腔,因此在气道管理中保证有效通气方面存在一定的难度。食管异物多发生于老年人和幼儿,老年人有其自身特点,异物种类与幼儿不同,大多为肉骨、义齿等尖锐异物,手术难度和并发症相应增加,许多老年人患者还同时合并心肺、颈椎等疾病,手术耐受力差。老年人身体无论从免疫力或器官功能都较低下,一旦发生食管四周脓肿、纵隔脓肿等并发症,恢复相对困难[3]。故作者认为,对于老年人食管异物,采用食管镜下取出术在麻醉上应首先考虑全麻,尤其在钳取危险异物时最好采用全麻方式,以减少潜在危险。而全麻气管插管必须应用肌肉松弛剂打断自主呼吸,并且气管插管占据口腔位置,影响食管镜插入和外科医生的操作视野,还有可能因气管插管已插入气管,再将食管镜插入食道时,易增加引起食道损伤的机率。作者本文方法保留自主呼吸经鼻腔插入鼻咽通气道给氧行食道异物取出术,较全麻气管插管下和表面麻醉下行食道异物取出术相比,既避免了气管插管和拔管给机体带来的一系列血流动力学变化[4]、麻醉时间短、医疗费用低,又避免了表麻下食管镜插入对食道的损伤,患者呛咳、躁动难忍不适感。本文麻醉处理必须注意患者术前禁食水、有返流误吸风险。建议因婴幼儿生理特点,还是传统全麻气管插管下行食道异物取出术为妥。笔者体会鼻咽通气道用于全麻下食道异物取出术气道管理,外科医生经口腔和麻醉医生经鼻腔各行其道治疗和管理,为手术提供了安全保障,节省了时间和费用。
　　参考文献
　　[1] 林国荣,孙家骧. 丙泊酚麻醉和鼻咽通气管在胃镜检查中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,7:540.
　　[2] 安刚, 薛富善. 现代麻醉学技术[M]. 北京:科学技术文献出版社, 1999, 11. 328.
　　[3] Singh BH, Kantu M, Harei G, et al. Complications associated with 327 foreign bodiesof pharynx,larynx and esophagus[J].Ann Oto Rhinol Laryngol,1997,106(4):301-304.
　　[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学(上、下册)[M]. 第3版, 北京:人民卫生出版社, 2003. 924.