麦格隆乳假体 [硅凝胶假体隆乳安全性的争议问题探讨]

　　[摘要]目的：探讨硅凝胶假体隆乳安全性的争议问题。方法：查阅近年来有关硅凝胶假体隆乳的可能并发症之研究文献，并作综合分析、评价。结果：硅凝胶假体隆乳术后存在乳房假体破裂或渗漏、硅胶肉芽肿、包膜挛缩、假体移位、感染、蒙道尔病等已明确的并发症以及继发乳腺癌、自身免疫性疾病、结缔组织病、硅胶及铂的乳汁污染等尚存争议的安全性问题。结论：目前的研究认为硅凝胶假体隆乳术是相对安全的，既要重视已明确的并发症，又要重视尚存争议的安全性问题，并于术前充分告知选用硅凝胶假体隆乳的就医者。
　　[关键词]硅凝胶假体；隆乳；安全性；争议问题；并发症
　　
　　硅凝胶假体隆乳术是近三十年来国际上最流行的美容手术之一，但也是整形外科学中在学术上和社会上引发最多争议的手术之一，争议的焦点主要集中在硅凝胶乳房假体使用的安全性上，即关于致癌性、影响乳腺癌的诊断和隆乳术后患乳腺癌妇女的存活率、引发自身免疫性疾病和结缔组织病、对怀孕、哺乳、胎儿、母乳喂养儿童健康的影响、重金属铂存留体内继发的不良反应等方面。为此，1992年美国食品与药物管理局(FDA)暂时禁止了硅凝胶乳房假体在美容手术中的应用，并对乳腺癌术后要求乳房重建患者或其他医学适应证者限制使用硅胶乳房假体；其他发达国家也随后颁布了类似的禁令，但包括中国在内的发展中国家一直在持续使用硅凝胶乳房假体。直到2006年底，美国FDA才批准了Allergan和Mentor公司生产的硅凝胶乳房假体可应用于所有年龄妇女的乳房重建和22岁及以上年龄女性的隆乳美容术。现代女性以挺拔、丰满的乳房为骄傲，追求更柔美的身体曲线，于是，越来越多的女性选择了隆乳来丰胸美体，而且，其中大多数为未婚未育的年轻女性，其健康状况可能直接影响她们子女的健康。目前隆乳方法以硅凝胶乳房假体埋置为主，所以，硅凝胶假体隆乳术的安全性问题已日益引起人们的关注，而评判硅凝胶假体隆乳术的安全性需从研究其术后的可能并发症入手。目前已发现隆乳术后存在乳房假体破裂或渗漏、硅胶肉芽肿、包膜挛缩、假体移位、感染、蒙道尔病等并发症，而且，还存在诸如上述多个仍在争议的影响健康问题，现就这些争议问题探讨如下。
　　
　　1　致癌性
　　
　　早在20世纪90年代初，有关硅凝胶假体包膜外层的聚胺基甲酸酯降解产物有潜在致癌性和假体置入大鼠体内发生肉瘤的报道就已引起人们对硅凝胶假体隆乳女性乳腺癌发生率的广泛关注，开展了大规模流行病学研究以观察硅凝胶假体隆乳术后继发乳腺癌的危险性。如1992年Berkel等对加拿大阿尔伯特接受硅凝胶假体隆乳的11676名妇女进行了回顾性调查，发现置入硅凝胶假体隆乳者的乳腺癌发病率比未置入假体的正常对照者的还低，推测接受隆乳的这些妇女可能来自于乳腺癌低风险的人群，因此未表现出增加乳腺癌发生的风险。2004年Winkler等的研究也认为目前尚未发现硅凝胶假体隆乳增加乳腺癌发生危险的可靠证据。2005年Tindholdt等对5万名采用硅凝胶假体隆乳和乳房重建的挪威妇女进行回顾性调查研究后认为，虽有局部并发症存在，但没有发现硅凝胶假体置入与乳腺癌和自身免疫缺陷发生相关的证据。最近，Friis等的研究发现，硅凝胶假体隆乳的丹麦妇女乳腺癌发病的风险小于该国的普通人群，而非黑素瘤皮肤癌发病的风险却增加，但其原因尚不明，而且也未发现硅凝胶假体有致癌和延误乳腺癌诊断的征象。另外，Brisson等对加拿大安大略省和魁北克省1974～1989年间接受双侧硅凝胶假体置入隆乳的24558名妇女与同期接受其他假体埋置整形治疗的15893名妇女的乳腺癌发病率进行比较后发现，两者的乳腺癌发病率相近，也未发现她们其他部位癌症发病风险增加的证据，从而认为硅凝胶假体隆乳并未增加乳腺癌发病的长期风险。然而，近年来关于硅凝胶假体隆乳后发生乳腺肿瘤的报道在增加，如Gaudet等报道了2例接受硅凝胶乳房假体置入隆乳的妇女出现乳腺淋巴瘤；随后，Cheung等也报道了2例患者，通过超声引导穿刺活检，发现行硅凝胶注射隆乳18年和20年后，其中1例发生乳腺浸润性导管癌，另l例发生乳腺肉瘤，且1例回声中心是硅凝胶肉芽肿，另1例为大片组织坏死区。总之，目前仍无法证实硅凝胶假体埋置与乳腺癌或其他癌肿的发生之间存在确切的因果关系，有待于进一步调查研究和临床观察。
　　
　　2　对隆乳术后乳腺癌诊断及存活率的影响
　　
　　在乳腺X线照相中，因X线无法穿透硅凝胶乳房假体，已证实有22％～83％的乳腺组织因假体阻挡而看不到，可掩盖乳房病灶或使乳房的物理检查变得更加困难，且操作过程中推挤乳房可引发疼痛和假体破裂，时有导致患者放弃检查事件发生，因此推测有延误乳腺癌的及时诊断并使存活率下降的危险存在。2005年Le等的研究发现，硅凝胶假体隆乳妇女的乳腺癌和非乳腺癌的死亡率低于同年龄、同种族、同肿瘤类型和分期的无假体置入妇女，而且置入假体的类型与远期存活率无关，并认为在一个足够大的有代表意义的人群中，65岁以下女性早期乳腺癌患者乳腺切除术后Ⅰ期硅凝胶假体隆乳对其存活率无影响。所以，目前仍倾向于认为硅凝胶假体减弱乳腺成像、延误检查和降低乳腺癌妇女存活率在理论上存在危险性。
　　
　　3　继发自身免疫性疾病和结缔组织病
　　
　　近年来已有多位作者报道了硅凝胶假体置入隆乳的妇女出现关节痛、淋巴结肿大、肌痛、干燥症、皮肤色泽改变和质地变硬等所谓的“非典型结缔组织病”症状，似乎提示硅凝胶假体置入与结缔组织病及其症状有关。如1998年Iannello等报道了1例意大利女患者双侧硅凝胶假体置入隆乳术后1年出现低烧、慢性疲劳、手关节疼痛、吞咽困难和眼干之独特综合征以及血清类风湿因子水平升高和c3、c4补体水平下降，并认为这可能与硅凝胶渗漏和体内扩散有关；Naim等通过动物实验也发现硅凝胶和硅胶油能诱发血清IgM、IgG3、丙种球蛋白升高和巨噬细胞活性增强。但是，Tugwell等通过收集大量临床资料，进行硅凝胶假体置入隆乳与结缔组织病的关联分析，未发现硅凝胶假体与结缔组织病存在关联关系；最近，Jensen等对硅凝胶假体置入隆乳妇女进行免疫学方面的研究也认为隆乳妇女血清中抗体复合物水平并未高于未隆乳的妇女。临床上发现大多数出现症状的硅凝胶假体置入隆乳病人并不表现为特定的结缔组织病，而是出现某些纤维性肌痛症状，包括关节和肌肉疼痛、慢性疲劳等，取出假体后部分病人上述症状逐渐减轻，因此建议硅凝胶假体置入隆乳术后出现上述明显的全身症状可考虑取出假体。硅凝胶继发自身免疫性疾病和结缔组织病与受术者特异体质有关，所以仅少数妇女术后存在这些潜在的危险。目前，普遍的看法是既没有确凿的证据证明硅凝胶假体可导致自身免疫性疾病和结缔组织病，也没有充足的 证据证明硅凝胶假体是完全安全的，需要进一步观察和研究。
　　
　　4　对怀孕、胎儿、哺乳和母乳喂养儿童健康的影响
　　
　　虽然目前还没有科学依据证明硅凝胶是致突变剂和致畸剂，但是最近Brown等。。针对硅凝胶乳房假体置入后母婴健康问题进行跟踪研究后发现，在经证实对母婴健康产生不利影响的339病例中，确实存在哺乳不便及担忧置入的乳房假体导致母乳喂养不安全或干扰母乳喂养的占46％，主诉子女存在特异或非特异体征、症状和异常情况的占44％，另外认为因置入的乳房假体造成子女先天性畸形的占3.5％，尚无导致自发性流产和延迟受孕的病例报道。正常情况下隆乳术后不会影响女性的泌乳和哺乳，但若术中损伤乳腺腺体、导管或术后乳腺出现感染、纤维化，置入假体因质量问题或外力损伤引起假体渗漏或破裂导致硅凝胶等内容物渗入到乳腺组织，继发乳腺急性炎症和乳腺导管阻塞，将影响乳汁的分泌和排泄，出现不同程度的哺乳障碍。
　　硅凝胶并非惰性物质，在硅凝胶假体隆乳术后妇女的血液和肝脏中已发现有硅凝胶复合物蓄积。1998年Semple等选择双侧置入硅凝胶乳房假体的哺乳妇女15例作为实验组，未置入乳房假体的哺乳妇女34例作为对照组进行比较，结果显示两组妇女乳汁和血液硅的平均含量差异无显著性；两组妇女的乳汁硅的含量与其年龄、哺乳时间、血液中的硅含量等因素不相关：置入假体妇女的血及乳汁硅的含量与假体置入时间长短也不相关；牛奶中的硅含量是人乳的10倍。1999年Peters等研究发现，隆乳妇女全血、血清硅的水平虽然比末隆乳妇女的高，但是仍在正常值范围内；两者的乳汁、乳腺组织硅含量无明显差异；硅凝胶乳房假体包膜囊中的硅含量比乳腺组织中的显著高，且包膜囊中的硅含量不受假体破裂与否、埋置时间长短因素的影响；置入盐水充注乳房假体包膜中的硅含量比其周围乳腺组织的高，但都大大低于硅凝胶假体内的水平。近来，Flassbeek等应用精确的元素特异性分析技术进行类似的研究，在硅凝胶假体隆乳妇女的包膜囊、周围的肌肉和脂肪组织中均检测出含有硅氧烷，特别是还含有八甲基环四二硅氧烷、十甲基环五硅氧烷、十二甲基硅醚和较高浓度的铂，表明有铂和硅氧烷从硅凝胶乳房假体中渗漏出并在假体周围组织中蓄积。由此可见，目前可以肯定硅凝胶假体置入隆乳术后，有硅凝胶自假体中渗漏出并扩散到乳腺和周围软组织的情况发生，并存在引发组织产生病理改变的可能。
　　1994年Levine等首先报道了1例硅凝胶假体隆乳术后的母亲母乳喂养孩子后，孩子出现了硬皮病样的食管改变。1999年Aston等研究了母亲接受硅凝胶假体置入隆乳术并伴有胃食管症状的11例患儿，其中8例是母乳喂养者，与母亲未接受隆乳和具有相同症状的患儿进行比较，发现这8例中有6例出现食管动力和功能的异常，且10个月后仍未恢复，这些改变与硬皮病患儿的食管改变相似，从而认为孩子的这种食管动力和功能异常与硅凝胶假体置入隆乳母亲的母乳喂养有关。但是，最近瑞典国立流行病学学会开展了一项评估母亲接受硅凝皎假体置入隆乳对其子女健康状况影响的回顾性调查研究，比较了观察组(母亲接受硅凝胶假体隆乳术)的5874名子女与对照组(母亲接受乳房缩小术)的13274名子女在食道功能异常、癌症、风湿病、先天畸形的发病率和围产期死亡率方面的差异，发现两组间的差异无统计学意义，提示目前尚无法肯定母亲接受硅凝胶假体置入隆乳整形术后将对其出生子女的健康状况产生不良的影响。芬兰国立福利和健康研究开发中心通过调查赫尔辛基1967～2000年接受硅凝胶假体置入隆乳整形术妇女生产的婴儿围产期健康状况，发现隆乳妇女生产的婴儿围产期健康状况与同期未隆乳妇女生产的婴儿相比有好也有差，差别不显著，但是，接受隆乳整形术的经产妇生产的婴儿出现低体重现象显著多于后者，因此认为婴儿围产期健康状况与母亲接受隆乳手术有关，有必要对她们生产的婴幼儿进行进一步的研究。尽管一直以来硅凝胶隆乳术后的母亲被告知可以母乳喂养，但诸如食管动力和功能异常等并发症的发现应引起足够的重视。目前，已有学者建议硅凝胶假体置入隆乳术后的母亲不要进行母乳喂养以避免可能引发子女自身免疫性疾病。
　　
　　5　重金属铂存留体内引发的不良反应问题
　　
　　铂是作为催化剂存在于硅凝胶假体中，它可以渗漏出硅凝胶假体外囊而存留体内并引发不良反应。对人体健康造成危害的是复合物中的氧化铂而不是游离铂，氧化铂有很强的生物活性，可以影响蛋白质的合成，从而使蛋白质变性。早在1994年Ruttall等就报道了在隆乳女性的尿液中发现了高浓度的铂，随即引发了硅凝胶乳房假体是否释放铂的争论。尽管铂可能导致重度过敏、哮喘、神经损害、免疫力下降等不良反应，但是当时并未成为质疑硅凝胶假体安全性的主要依据。1997年Lykissa等的研究表明，铂在硅凝胶假体中的含量最高可达700μg／kg，实验证实了铂可以从包膜完整的假体中渗出，渗出速度可高达20～25μg／天，且在脂质环境中渗出速度最快。当铂以某种状态出现时，会导致过敏反应，但2002年美国FDA的科学家也开展了这方面的相关实验研究，未发现渗出的铂导致隆乳女性患病的结果，所以未认为乳房假体中的铂会危害隆乳女性的健康。2003年Flassbeck等对3例接受硅凝胶假体隆乳的女性(分别置入7、8、16年)进行了检测，取出假体时发现置入16年者假体已经破裂，另2例假体完整，检测了假体包膜、脂肪组织和肌肉组织，在其中2例的纤维层和脂肪组织中发现了高浓度的铂，其含量为25～905ng／g，但也未证实这么高浓度的铂给她们带来健康问题。2004年Maharaj在实验中检测了各种不同乳房假体中的铂含量，结果显示所有乳房假体中都含有高浓度的铂，其中硅凝胶假体中铂含量为0.26～48.9μg／g，并认为硅凝胶假体可能是重金属铂的重要污染源。最近，Lyki ssa等研究发现，置入硅凝胶乳房假体的女性血液、尿液、乳汁、脑组织、汗液、头发和假体中都含有高浓度的铂，而在置入盐水假体女性的同类标本中未见铂浓度增高；作者实验后把所获得的铂数据与以往其他作者所报道的未隆乳的健康女性的铂数据进行比较，又发现尿液中的铂含量在硅凝胶假体隆乳组的平均浓度要比未隆乳的高600～1700倍。此论文发表后立刻引起了支持与反对两种反应。支持者认为此论文中的实验结果是一种全新的发现，有必要进行深入的研究，并在研究结果出来之前应该暂时停止使用硅凝胶乳房假体。比如美国的化学神经专家Marlene Keel－ing就支持论文中的实验结果，并认为这是首次发现铂可能以一种有害的形式存在于隆乳女性的体内，呼吁应引起人们的高度重视。反对者主要是一些假体制造商及与假体制造有关的化学家。比如美国INAMIEB公司的顾问、化学家Michael Brook认为假体置入人体后在体内发现了高度不稳定的离子铂是以往空气和水中从未发现的，他反对Lvkissa and Maharaj在论文中所得出的结论，并表示硅凝胶乳房假体中的铂是以非氧化物的形式存在的，且其浓度仅为ppm级，不会造成不良的临床后果。2006年4月11日美国FDA召开了“是否解禁硅凝胶乳房假体的临床使用”的听证会，经过3天的听证和激烈的辩论之后，以“5:4”的专家表决，否决了解禁的请求，其原因之一就是新提出的铂污染问题。但随后又经严格的调查论证，2006年11月17日美国FDA才批准了Mlergan和blentor公司生产的硅凝胶乳房假体可应用于所有年龄妇女的乳房重建和22岁及以上年龄女性的隆乳美容术。
　　综上所述，硅凝胶假体隆乳术后存在上述已明确的并发症和尚存争议的影响健康问题，虽然其发生率低，然而，恰是这些尚存争议的影响健康问题将直接关系到硅凝胶假体隆乳的安全性评估，有关这方面的研究迫切需要不断地深入。就目前的研究发现来看，硅凝胶假体隆乳是相对安全的，我们既要重视已明确的并发症，又要重视尚存争议的影响健康问题，并于术前充分告知选用硅凝胶假体隆乳的求美者；对于已经置入硅凝胶假体的女性提出的疑问，需要给予足够的解释；对于疑虑较重者，可以考虑采用盐水假体隆乳。